梁長華 向繼勇

1.重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科，重慶 401520；2.四川省中江縣人民醫(yī)院外二科，四川中江 618100

原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，也是最常見的難治性疾病之一。目前，手術治療是原發(fā)性肝癌最主要的治療手段之一，但肝癌術后的遠期療效并不理想，其主要原因是肝癌術后復發(fā)轉移，本研究主要探討肝癌術后影響患者生存的危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院普外科2007年1月～2009年1月收治的原發(fā)性肝癌手術治療后復發(fā)的患者41例，所有患者既往均行根治術，其中男33例，女8例，年齡35～63歲，平均（45.3±3.5）歲，既往HBsAg陽性34例，AFP陽性38例。本組患者均經病理學檢查確診，其中肝細胞肝癌36例，膽管細胞癌4例，肝細胞膽管細胞混合癌1例。

1.2 方法

對本組患者定期復查患者肝功能、血清甲胎蛋白（AFP）、肝臟B超等，由同一醫(yī)生進行電話、門診復查相結合的隨訪方式進行，隨訪時間確定為術后12個月內每2個月1次，12～24個月每3個月1次，生存時間按照手術日期到死亡或末次隨訪日期的月數(shù)為單位。對患者性別、年齡、癥狀、HBV病史、嗜酒史、HCV病史、脾功能亢進、谷丙轉氨酶值、谷丙轉氨酶值、AFP定性結果、肝硬化程度、手術方式、術中是否輸血、腫瘤分化程度以及肝功能Child分級等進行統(tǒng)計學分析。

1.3 統(tǒng)計學處理

使用SPSS13.0軟件進行，單因素分析使用x2檢驗，總生存率采用Kaplan-Meier法計算，并應用Log-Rank檢驗組間差異性，多因素分析采用Cox比例風險模型，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 影響肝癌術后短期生存的因素分析

將已入選變量行Kaplan-Meier生存分析，并進行Log-Rank檢驗可知嗜酒史、腫瘤無包膜、AFP＞20ng/mL、有瘤栓、低或中分化以及6個月內復發(fā)等6個變量與患者術后生存時間有關，隨后將以上6個變量進行Cox模型分析，進行多因素分析后發(fā)現(xiàn)復發(fā)腫瘤呈現(xiàn)低或中分化以及在6個月內復發(fā)是影響術后生存的獨立危險因素。見表1-2。

表1 影響肝癌術后短期生存的單因素分析

表2 影響肝癌術后短期生存的多因素分析

2.2 本組患者2年生存率分析

本組41例患者均存在肝內復發(fā)，其中6個月內復發(fā)23例，病理檢查結果顯示26例患者復發(fā)腫瘤類型為低或中分化，本組復發(fā)患者6個月、1年和2年的生存率分別為78.0%（32/41）、63.4%（26/41）、46.3%（19/41），復發(fā)后中位生存時間為17.3個月。

3 討論

一般認為肝癌術后復發(fā)的機制有兩類：①單中心復發(fā)或肝內播散學說，肝癌術中術后殘留在肝內的癌細胞逐漸增長為復發(fā)的腫瘤發(fā)生肝內復發(fā)和肝內轉移；②非同步多中心復發(fā)，即肝癌術后由于肝硬化和其他致癌因素繼續(xù)存在，再發(fā)生新的肝癌[1]。對于肝癌術后影響患者生存的危險因素，呂波等認為術前AFP水平＞400 ng/mL、超出米蘭標準、TNM分期Ⅰ～Ⅳ期、血管侵犯是腫瘤復發(fā)的危險因素，腫瘤血管侵犯是短期內腫瘤復發(fā)的危險因素[2]。同時胡明星等[3]研究顯示腫瘤大小、腫瘤數(shù)目、腫瘤包膜是否完整、有無血管癌栓、有無結節(jié)融合是影響術后早期復發(fā)的重要因素。腫瘤一旦復發(fā)，其分化程度將要比術前的更低，尤其是年輕患者，發(fā)生遠處轉移的幾率大大增加，將嚴重影響患者的生存時間，本組發(fā)現(xiàn)術前存在嗜酒史、腫瘤無包膜、AFP＞20 ng/mL、有瘤栓、低或中分化以及6個月內復發(fā)等與患者術后生存時間有關，且在6個月內復發(fā)的低或中分化腫瘤是影響術后生存的獨立危險因素。

對于復發(fā)的腫瘤，目前臨床上很少有有效的治療方法，即便手術成功或者局部肝癌射頻消融術（PFA）治療后，原發(fā)性肝癌肝內復發(fā)也很常見， 駱驚濤[4]研究80例患者的資料顯示，原發(fā)性肝癌患者經RFA治療后1、3、5年肝內累積復發(fā)率分別為6.3%、32.0%、67.3%。本組患者均實施原發(fā)腫瘤根治術，且41例患者均存在肝內復發(fā)，患者6個月、1年和2年的生存率分別為78.0%、63.4%和46.3%，復發(fā)后的中位生存時間僅17.3個月。對于原發(fā)或復發(fā)的肝癌，目前已有越來越多的患者在條件允許的情況下選擇肝移植治療，血管侵犯是肝癌肝移植術后復發(fā)的最危險因素，無微血管浸潤的41例肝癌肝移植患者，1、2、5年生存率均為97.6%，有微血管浸潤的31例患者分別為77.3%、68.2%和59.7%[5]。通過本研究，筆者認為術前嗜酒史、原發(fā)腫瘤無包膜且輔助檢查AFP值＞20 ng/mL有瘤栓的低或中分化患者，尤其是術后6個月內復發(fā)的患者術后生存時間相對較短，一旦術后復發(fā)，其中位生存時間僅17.3個月。

[1]鄭江華，王廣義.肝癌術后轉移復發(fā)相關因素的研究進展[J].實用醫(yī)學雜志，2010，26（12）：2239-2241.

[2]呂波，文天夫，陳哲宇，等.肝癌肝移植術后肝癌復發(fā)特點的初步分析[J].四川大學學報，2008，39（2）：335-337.

[3]胡明星，李杰，秦濤，等.96例肝細胞肝癌術后復發(fā)危險因素分析[J].中國當代醫(yī)藥，2011，18（7）：5-6.

[4]駱驚濤，魏璽，周洪淵，等.肝癌射頻消融術后肝內遠處復發(fā)的相關因素分析 [J].中華外科雜志，2009，47（20）：1529-1531.

[5]王志明，任正剛，陳漪，等.瘤內無水酒精注射治療肝癌切除術后復發(fā)的療效及預后因素分析[J].中國臨床醫(yī)學，2006，13（4）：335-336.