賈 寧 鄭 晶 王 漢

1.中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東珠海 519000；2.中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東珠海 519000

隨著人們生活水平的日漸提高、慢性腎臟?。╡hroniekidneydisease， CKD）的患病率也逐年上升[1]。早診斷、早治療有逆轉(zhuǎn)腎功能的可能，腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate，GFR）是評(píng)價(jià)腎功能的最重要指標(biāo)，本研究以放射性核素99Tcm-DTPA清除率測(cè)定的GFR為標(biāo)準(zhǔn)，檢測(cè)比較血清胱抑素C（serum systatin C，SCys-C）在評(píng)價(jià)慢性腎臟病腎功能中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年10 月～2010年10月在筆者所在醫(yī)院行腎功能檢查的各種慢性腎臟病患者38例，其中男22例，女16例。年齡18～78歲，平均（54.72+13.23）歲。入選患者均符合腎臟病指南（K/DOQI）診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，符合其中之一即可：①腎臟損傷（腎臟病理學(xué)檢查異?；蚰I臟損傷：血、尿成分或影像學(xué)檢查異常）≥3個(gè)月，伴或不伴有腎小球?yàn)V過率（GFR）下降②GFR＜60 mL/（min·1.73 m2）≥3個(gè)月，伴或不伴腎臟損傷證據(jù)。排除致急性腎功能惡化因素、水腫、肢體缺如及心功能不全。

1.2 研究方法

納入患者測(cè)定：①免疫比濁法測(cè)定血清Cys-C表達(dá)水平；②使用全自動(dòng)血生化儀測(cè)定病人的空腹血標(biāo)本檢測(cè)血清肌酐（serum creatinine，Scr）；③放射性核素99Tcm-DTPA清除率測(cè)定患者GFR，分別以GFR＜ 90 mL/（min·1.73 m2）、GFR＜ 60 mL/（min·1.73 m2）和 GFR ＜ 30 mL/（min·1.73 m2）為界點(diǎn)，分析Cys-C和Scr的受試者工作特征曲線（Roc）曲線下面積（AUC）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 患者血清SCys-c和Scr及GFR水平

38例慢性腎臟病患者SCys-C濃度為（1.67±0.25）mg/L；Scr濃度為（198.77±98.01）μmol/L；GFR 為（50.55±35.62）mL/（min·1.73 m2）。SCys-C、Scr與GFR均呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為-0.74和-0.61，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 不同GFR水平患者SCys-C和Scr的ROC曲線下ACU比較

分 別 以 GFR ＜ 90 mL/（min·1.73 m2）、GFR ＜ 60 mL/（min·1.73 m2）和GFR＜30 mL/（min·1.73 m2）為界點(diǎn)，分析Cys-C和Scr的Roc曲線下面積（AUC），Cys-C的Roc曲線下面積分別為0.822、0.857、0.920；Scr的 Roc曲線下面積分別為 0.775、0.811和0.922。不同界點(diǎn)GFR時(shí)，Cys-C和Scr的Roc曲線下面積比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同GFR水平患者SCys-C和Scr的ROC曲線分析

3 討論

血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑C，簡(jiǎn)稱血清胱抑素C（cystatinc，cys-c）是一種內(nèi)源性半胱氨酸蛋白酶抑制劑，屬于2型半胱氨酸蛋白酶抑制劑超家族，在所有有核細(xì)胞表達(dá)、持續(xù)性分泌[3]。由于Cys-C在腎小球自由濾過，并幾乎全部在近端小管重吸收和分解代謝，不會(huì)返回血液循環(huán)；且腎小管不分泌Cys-C、很少經(jīng)腎外途徑排泄，不受肌肉容量、炎癥、膽紅素、溶血、甘油三酯等因素影響，故認(rèn)為是較為理想的內(nèi)源性標(biāo)志物[4]。放射性核素99Tcm-DTPA清除率法只需要一次性給藥后根據(jù)血漿中的清除情況即可計(jì)算GFR，被美國(guó)核醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)推薦為臨床測(cè)定GFR的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。但因其帶有放射性，不適合用于檢測(cè)孕婦及哺乳期婦女的腎小球?yàn)V過率功能，另外由于機(jī)器設(shè)備、技術(shù)條件和經(jīng)濟(jì)等緣故，臨床不易普遍開展。血肌酐（Scr）是直接通過測(cè)定血清中濃度來反映腎小球?yàn)V過功能，由于其方便及廉價(jià)是臨床上常用反映腎小球?yàn)V過率的內(nèi)源性標(biāo)志物。本研究通過以99Tcm-DTPA清除率法測(cè)定的GFR為標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)Cys-C和Scr在慢性腎病患者腎功能損害中的作用。

本研究中筆者觀察到，Cys-C與99Tcm-DTPA測(cè)定的GFR間相關(guān)性高于Scr與99Tcm-DTPA測(cè)定的GFR間相關(guān)性，兩者之間差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明對(duì)于評(píng)價(jià)慢性腎臟病腎功能，Cys-C比Scr更靈敏和準(zhǔn)確。

ROC的原意是“接受者工作特性”，ROC曲線表示靈敏度和特異度間的相互關(guān)系，描述相反兩種狀態(tài)間診斷系統(tǒng)的判別能力，一般用“ROC曲線下面積”反映診斷系統(tǒng)的準(zhǔn)確性，其評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn)有：①能確定檢驗(yàn)項(xiàng)目正常和異常的最佳分界值通過比較ROC曲線下面積可直觀了解某一指標(biāo)在疾病的鑒別診斷中是否有參考價(jià)值，且可以用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法比較各指標(biāo)檢驗(yàn)效率的；②可以評(píng)價(jià)檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床靈敏度和特異性；同時(shí)還能比較多項(xiàng)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目的準(zhǔn)確性。AUC越大，其診斷的真實(shí)性越高。在本研究中筆者觀察到當(dāng)GFR＜90 mL/（min·1.73 m2）及 GFR ＜ 60 mL/（min·1.73 m2）時(shí)，也就是說在慢性腎臟病早期時(shí)，Cys-C曲線下面積明顯大于此時(shí)Scr的曲線下面積，說明Cys-C較Scr可以更好地反映GFR早期變化。而在GFR＜30 mL/（min·1.73 m2）的情況下，兩者的曲線下面積并無明顯差異，提示說明在患者腎功能輕度下降時(shí)Cys-c更具早期診斷意義和較高的準(zhǔn)確性。

綜上所述，可見Cys-C具備以下特點(diǎn)：①不與血漿蛋白結(jié)合，能從腎小球自由通過；②不被腎小管重吸收或分泌；③腎臟是唯一的排除器官；④從組織釋放入血流的速率應(yīng)恒定，有穩(wěn)定的循環(huán)水平，不受其他病理狀態(tài)的影響。用于評(píng)價(jià)慢性腎臟病患者腎功能中與Scr比較，Cys-C是評(píng)價(jià)腎小球?yàn)V過率的一個(gè)良好內(nèi)源性指標(biāo)，且能更好地反映GFR的早期改變。

[1]Josef C,Elizabeth S,Lesley A,et al.Prevalanee of chronic kidney disease in the united states[J].JAMA,2007,298(17):2038-2047.

[2]K/DOQI clinical Practice guidelines for chronic kidney disease:evaluation，classifieation，and stratification.Kidney disease outeome quality initiative[J].Am J Kidney Dis,2002,39(2 Suppl 1):s1-s266.

[3]Jacobsson B,Ligneld H,Bergerheim US.Transthyretin and cystatin C are catabolized in proximal tubular epithelial cells and the proteins are not useful as markers for renal cell carcinomas[J].Histopathology,1995,26(6):559-564.

[4]Tenstad O,Roald AB, Grubb A, et al.Renal handling of radiolabelled human cystatin C in the rat[J].Scand J Clin Lab Invest,1996,56(5):409-414.

[5]Muntner P,Winston J,Ueibarri J, et al.Overweight,obesity,and elevated serum cystatin C levels in adults in the United States[J].Am J Med,2008,121(4):341-348.