鐘 瑾

上海電力醫(yī)院內(nèi)科，上海 200050

急性腦梗死時，由于患者腦血循環(huán)急性障礙對心血管系統(tǒng)的影響，可引起心臟損傷，表現(xiàn)為心電圖的異常及心肌酶譜異常，從而加重患者病情，重者可致生命危險。所以，及時發(fā)現(xiàn)心電圖異常改變，從而及早治療腦梗死合并的心臟損傷越來越引起廣大神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師的重視。現(xiàn)對筆者所在科室2009年1月～2009年12月收治的285例急性腦梗死患者的心電圖表現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組285例腦梗死住院患者，均符合全國第四屆全國腦血管病會議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)，且于發(fā)病24 h內(nèi)就診，原無冠心病及相應(yīng)的心電圖改變。其中男165例，女120例；年齡46～85歲，≥60歲老年患者230例；重癥患者50例（按腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分分級[2]），非重癥患者235例。

1.2 方法

患者入院后即刻行12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖檢查，異常者分別于入院后第2、3、5、7、14天復(fù)查心電圖；對有胸悶、心悸、胸痛、氣急等癥狀加重的患者隨時行心電圖檢查，對心衰及嚴(yán)重心律失常者行心電監(jiān)護(hù)；同時，入院后常規(guī)行血常規(guī)、血電解質(zhì)，心電圖異常者急查心肌酶譜、血?dú)夥治?，并加做甲狀腺功能檢查，以排除貧血、電解質(zhì)紊亂、甲狀腺等疾患所致的心電圖異常。

2 結(jié)果

2.1 心電圖異常主要表現(xiàn)

285例被檢者中，心電圖異常者157例（55.1%），其中115例患者存在1種心電圖異常，42例患者存在2種心電圖異常，10例患者存在3種心電圖異常。心電圖異常主要表現(xiàn)分類如下（見表1）：ST-T改變 125例（43.9%）；房型早搏 22例（7.7%）；室性早搏12例（4.2%）；竇性心動過速15例（6.3%）；竇性心動過緩7例（2.4%）；房速或房顫8例（2.8%）；束支傳導(dǎo)阻滯19例（6.8%）；房室傳導(dǎo)阻滯8例（2.8%）（其中Ⅰ度房室阻滯7例，Ⅱ度房室阻滯1例，Ⅲ度房室阻滯0例）；急性心?；蚣毙怨诿}綜合征3例（1.1%）。

表1 心電圖異常主要表現(xiàn)分類

2.2 心電圖異?；颊吲R床特點(diǎn)

①發(fā)病都在腦梗死1周內(nèi)（100%）；②心電圖異常表現(xiàn)多為ST-T改變125例（43.9%），及心律失常91例（31.9%）；③老年患者發(fā)病率高，心電圖異常轉(zhuǎn)歸較非老年患者明顯差（見表2）；④ 病情危重者發(fā)病率高，心電圖異常轉(zhuǎn)歸較非重癥患者明顯差（見表3）；⑤大多在1～2周減輕或好轉(zhuǎn)（125例，占心電圖異?；颊?9.6%）。綜上所述，腦梗死時出現(xiàn)心電圖異常及好轉(zhuǎn)與腦梗死的嚴(yán)重程度及患者年齡明顯相關(guān)。

表2 不同年齡心電圖異常及轉(zhuǎn)歸情況比較[n（%）]

表3 不同病情程度心電圖異常及轉(zhuǎn)歸情況比較[n（%）]

3 討論

腦心綜合征（BHS）又稱腦源性心臟損害，指并發(fā)于腦部病變（如血管病、外傷、腫瘤等）的心臟損害，其中包括心電圖的復(fù)極變化、心律失常、心肌酶學(xué)改變、心肌梗死等，嚴(yán)重者可以猝死[3]。

近年研究認(rèn)為急性腦血管病發(fā)生腦心綜合征與下列6個方面有關(guān)[4]。①神經(jīng)因素：急性腦卒中使腦組織受到損害，直接或間接影響支配心臟活動的高級植物中樞（下丘腦、腦干及邊緣系統(tǒng)），引起各種心律失常及心臟細(xì)胞病變。②體液因素：急性腦卒中時，體內(nèi)兒茶酚胺及腎上腺素水平升高，引起冠狀動脈痙攣及收縮及心肌自律性和異位起搏點(diǎn)增加。③某些細(xì)胞因子或炎性介質(zhì)：急性顱腦損傷可引起血漿內(nèi)皮素（ET）水平增高，它通過強(qiáng)烈的縮血管作用加重心臟負(fù)擔(dān)，并通過抑制心肌乳酸轉(zhuǎn)運(yùn)和能量代謝，導(dǎo)致心肌損傷，而高濃度的ET本身對心肌組織具有直接毒害作用；此外，還引起氧自由基、血栓素A2（TXA2）、前列腺素2a（PG2a）、內(nèi)源性阿片肽等增加，導(dǎo)致心肌損傷。④心、腦血管病變存在共同的基礎(chǔ)疾病和病理基礎(chǔ)，腦卒中患者可能已經(jīng)發(fā)生冠狀動脈硬化，尤其是高齡患者，腦卒中病變會增加心臟負(fù)擔(dān)，激發(fā)、加重原有心臟病變。⑤腦卒中治療過程中應(yīng)用脫水劑，導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、血液濃縮等，會導(dǎo)致心臟疾病發(fā)生。⑥近年來，第3類自主神經(jīng)即以神經(jīng)肽為遞質(zhì)的非腎上腺素非膽堿能神經(jīng)-肽能神經(jīng)在腦心綜合征發(fā)生發(fā)展過程中的作用越來越受到重視。

本組急性腦梗死患者心電圖改變以心肌缺血性損害（ST-T改變）多見，其次為心律失常，和韓曉會等[5]、曾令海等[6]報(bào)告相似本組157例心電圖異常者均在發(fā)病后1周內(nèi)發(fā)生，與趙明倫[7]報(bào)道一致，這可能與急性期腦水腫高峰期大多出現(xiàn)在1周之內(nèi)有關(guān)。隨訪本組急性腦梗死患者心電圖變化顯示，大多患者在1～2周隨急性腦梗死病變好轉(zhuǎn)而心電圖表現(xiàn)也減輕或好轉(zhuǎn)（達(dá)79.6%）。

本組老年患者心電圖異常率及心電圖轉(zhuǎn)歸情況明顯差于非老年患者，本組重癥患者心電圖異常率及心電圖轉(zhuǎn)歸情況明顯差于非重癥患者，表明急性腦血管意外引起的心電圖變化、轉(zhuǎn)歸與患者的年齡及病情有密切關(guān)系。

由此可見，臨床上對腦梗死患者，尤其對老年及重癥患者應(yīng)密切觀察心臟情況，及時發(fā)現(xiàn)心臟異常情況，同時注意保護(hù)心臟，針對心電圖異常情況給予及時治療，使患者安全渡過急性期，獲得最好的臨床轉(zhuǎn)歸。具體措施包括[8]：減輕心臟負(fù)荷，慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物，注意輸液速度及輸液量，對高齡患者或原有心臟病患者甘露醇減半或改用其他脫水劑，積極處理心肌缺血、心肌梗死、心律失?；蛐墓δ芩ソ叩刃呐K損傷。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)科學(xué)會.各類腦血管病診斷要點(diǎn)（1995）[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379.

[2] 陳清棠.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)（1995）[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：381.

[3] 隋希成.探討腦梗死時腦心綜合征發(fā)病的原因[J].醫(yī)學(xué)導(dǎo)刊.2008，4：58-59.

[4] 劉雅明，董均樹，吳綏生.腦心綜合征的研究進(jìn)展[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2007，16（12）：712-713.

[5] 韓曉會，陳民，吳戈.急性顱腦疾病并發(fā)腦心綜合征327例臨床分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，4（14）：26.

[6] 曾令海，黃肖群，蔡謀善.腦心綜合癥70例臨床分析[J].醫(yī)學(xué)發(fā)展，2008，7：72-73.

[7] 趙明倫.腦血管疾病的搶救與康復(fù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：222-223.

[8] 賈建平.神經(jīng)病學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：182.