張建芝 李英娟 楊歡 童玲玲

間苯三酚是純平滑肌解痙藥，能直接作用于胃腸道和泌尿生殖道平滑肌，解除其痙攣，同時(shí)免除了米索前列醇對(duì)心血管平滑肌的副作用，近幾年開始用于臨床無痛人工流產(chǎn)術(shù)，可能為一種更為理想的軟化宮頸藥物。已有作者研究了丙泊酚聯(lián)合間苯三酚在孕6～10周無痛人流中效果好，不良反應(yīng)小，安全性高，值得推廣［1］。對(duì)于間苯三酚用于孕10～14周無痛鉗刮術(shù)中的臨床應(yīng)用效果，國(guó)內(nèi)外尚少見報(bào)道。本文通過比較丙泊酚聯(lián)合間苯三酚與丙泊酚聯(lián)合米索前列醇對(duì)無痛鉗刮術(shù)中宮頸軟化擴(kuò)張程度、鎮(zhèn)痛效果、手術(shù)及麻醉藥物不良反應(yīng)等方面進(jìn)行對(duì)比性研究，探討間苯三酚在無痛鉗刮術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1至6月于我院要求終止妊娠的女性40例，平均年齡29.4歲，平均孕周12.9周。將患者隨機(jī)分為間苯三酚組(觀察組)，米索前列醇組(對(duì)照組)，每組20例。2組一般資料有均衡性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):年齡21～36歲，按末次月經(jīng)計(jì)算孕周為10～14周，經(jīng)陰道B超檢查確定是宮內(nèi)孕單胎，孕囊及胚胎頭臀長(zhǎng)與實(shí)際孕周相符。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)血常規(guī)、凝血常規(guī)、心電圖常規(guī)，陰道分泌物檢查，存在手術(shù)禁忌證，各種疾病急性階段，全身健康狀況不佳不能承受手術(shù)，宮角妊娠，子宮畸形。

1.3 方法 2組術(shù)前均禁食水6～8 h，入室后建立靜脈液路，鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min，心電監(jiān)護(hù)，室內(nèi)備有急救藥品、氣管插管及呼吸囊等物品。觀察組麻醉前10min靜脈注射間苯三酚80mg，對(duì)照組麻醉前3～4 h口服米索前列醇0.4mg，然后2組均應(yīng)用丙泊酚1.5～2.5mg/kg，靜脈注射至意識(shí)消失開始手術(shù)。首先觀察并記錄8號(hào)吸管或小號(hào)有齒卵圓鉗能否順利通過宮頸，術(shù)中出現(xiàn)肢動(dòng)反應(yīng)時(shí)追加丙泊酚至肢動(dòng)反應(yīng)消失，直至完成手術(shù)，記錄丙泊酚的追加量。無痛鉗刮術(shù)完成后記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、蘇醒時(shí)間等指標(biāo)，觀察評(píng)價(jià)患者的疼痛程度、呼吸循環(huán)抑制程度。

1.4 觀察指標(biāo) (1)宮頸軟化程度:8號(hào)吸管或小號(hào)有齒卵圓鉗能順利通過宮頸進(jìn)入宮腔為宮頸充分軟化;(2)手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量:手術(shù)時(shí)間為記錄從放置窺陰器至取出窺陰器的時(shí)間。術(shù)中出血量用量杯測(cè)量;(3)丙泊酚用藥量:術(shù)前麻醉誘導(dǎo)及術(shù)中麻醉維持的應(yīng)用丙泊酚的總藥量;(4)術(shù)后疼痛評(píng)分:清醒后予以視覺模擬疼痛(VAS)評(píng)分［2］;(5)蘇醒時(shí)間:手術(shù)結(jié)束至呼喚能夠睜眼的時(shí)間;(6)呼吸抑制評(píng)分:術(shù)中出現(xiàn)呼吸抑制癥狀血氧飽和度(SPO2)≥95%評(píng)0分;輕度或一過性呼吸抑制SPO2在90%～94%評(píng)1分;明顯呼吸抑制SPO2＜90%評(píng)2分;(7)循環(huán)抑制評(píng)分:無明顯循環(huán)抑制，血壓(MAP)或心率(HR)下降值＜基礎(chǔ)值的15%評(píng)0分;輕度循環(huán)抑制，術(shù)中MAP或HR下降值在15%～29%評(píng)1分;明顯循環(huán)抑制，MAP或HR下降值≥基礎(chǔ)值的30%或出現(xiàn)心律失常評(píng)2分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組宮頸松弛情況比較 觀察組宮頸明顯松弛擴(kuò)張，能直接插入8號(hào)吸管或小號(hào)有齒卵圓鉗的受術(shù)者19例(95%)明顯高于對(duì)照組14(20%)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表 1。

2.2 2組觀察指標(biāo)比較 2組術(shù)中出血量、丙泊酚誘導(dǎo)劑量、術(shù)后疼痛評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);手術(shù)時(shí)間、丙泊酚總用藥量、蘇醒時(shí)間觀察組顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、丙泊酚誘導(dǎo)麻醉用量及總用藥量、術(shù)后疼痛評(píng)分、蘇醒時(shí)間的情況 n=20，

注:與觀察組比較，*P ＜0.05

組別 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(ml) 丙泊酚誘導(dǎo)量(mg) 丙泊酚總用量(mg) 術(shù)后疼痛評(píng)分(分) 蘇醒時(shí)間(min)9.0 ±2.0 50 ±15 105 ±9.5 150 ±18 3.5 ±1.2 8.0 ±1.5對(duì)照組 9.2 ±1.5* 75 ±18 112 ±10.0 195 ±25* 3.8 ±2.0 9.0 ±1.3觀察組*

2.3 2組術(shù)中呼吸和循環(huán)抑制評(píng)分比較 2組術(shù)中呼吸、循環(huán)抑制評(píng)分，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 2組呼吸和循環(huán)抑制情況比較 n=20，例(%)

2.4 不良反應(yīng) 所有患者均未出現(xiàn)人工流產(chǎn)綜合征、子宮穿孔、吸宮不全、漏吸、羊水栓塞等并發(fā)癥。

3 討論

間苯三酚特點(diǎn)是不具有抗膽堿作用，因此對(duì)心血管功能影響極小，不會(huì)引起低血壓、心率加快、心律失常等癥狀，而且丙泊酚于痙攣的平滑肌，對(duì)正常平滑肌影響極小，因此在常用劑量下不良反應(yīng)很?。?］?；谝陨蟽?yōu)點(diǎn)間苯三酚在無痛人流術(shù)中的應(yīng)用成為近年來研究的熱點(diǎn)問題。

丙泊酚是目前臨床無痛鉗刮術(shù)中最常應(yīng)用的一種新型短效靜脈麻醉藥，具有起效快、蘇醒迅速、無明顯蓄積作用、作用時(shí)間短、麻醉濃度易控制等優(yōu)點(diǎn)［1］，但不能緩解子宮平滑肌痙攣性收縮導(dǎo)致的疼痛。對(duì)于宮頸條件差特別是初孕孕婦，麻醉狀態(tài)下強(qiáng)制性機(jī)械擴(kuò)張宮頸可使受術(shù)者在手術(shù)過程中出現(xiàn)肢體抽動(dòng)，需要不斷追加丙泊酚的劑量，從而使丙泊酚總用藥量增加。而且有造成宮頸裂傷、或因大塊組織不能及時(shí)夾出，造成術(shù)中出血增多、子宮穿孔等風(fēng)險(xiǎn)。另外當(dāng)受術(shù)者出現(xiàn)肢體抽動(dòng)時(shí)需追加丙泊酚劑量控制抽動(dòng)后才能繼續(xù)手術(shù)，因此手術(shù)時(shí)間也相應(yīng)延長(zhǎng)。本研究結(jié)果顯示應(yīng)用間苯三酚與傳統(tǒng)應(yīng)用米索前列醇相比，宮頸軟化程度更好，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了丙泊酚的總用藥量及蘇醒時(shí)間。本研究中2組術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析可能病例數(shù)有限，所有患者均較順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)宮頸裂傷及大塊組織取出困難等情況。

顧向應(yīng)等［4］曾報(bào)道，間苯三酚對(duì)宮頸口有松弛作用，同時(shí)調(diào)節(jié)子宮平滑肌痙攣性收縮，減輕了鉗刮術(shù)中宮頸擴(kuò)張和鉗夾、負(fù)壓吸引所導(dǎo)致的子宮痙攣性疼痛的同時(shí)，又不影響子宮收縮。丙泊酚雖可以抑制疼痛刺激引起的肢體反應(yīng)，但會(huì)因鎮(zhèn)靜過深導(dǎo)致一些不良反應(yīng)，如血壓和心率在給藥后顯著下降和宮頸擴(kuò)張后的升高，血漿皮質(zhì)醇濃度的迅速上升以及呼吸抑制等［5］。本研究也表明間苯三酚充分軟化宮頸及其對(duì)痙攣的子宮平滑肌的緩解作用，使丙泊酚的用藥量減少，因此間苯三酚的應(yīng)用減輕了無痛鉗刮術(shù)中丙泊酚應(yīng)用的副作用。

無痛鉗刮術(shù)最大的特點(diǎn)是解決手術(shù)導(dǎo)致的疼痛，綜合本組臨床觀察，丙泊酚聯(lián)合間苯三酚用于無痛鉗刮術(shù)，軟化宮頸療效確切，鎮(zhèn)痛效果較好，既減少了全麻藥的用藥劑量，又縮短了手術(shù)時(shí)間值得臨床推廣。

1 李玉芳.丙泊酚聯(lián)合間苯三酚用于無痛人工流產(chǎn)術(shù)中的觀察.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26:1339-1340.

2 莊心良主編.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版，2003.2546-2547.

3 蔡一玲，常林利.間苯三酚應(yīng)用于無痛人流術(shù)中效果及安全性.航空航天醫(yī)藥，2010，21:210.

4 顧向應(yīng)，郝清香，范慶春等.間苯三酚在人工流產(chǎn)診刮取環(huán)術(shù)中的應(yīng)用.中華臨床醫(yī)學(xué)研究雜志，2003，8:11934.

5 陳新謙，金有豫，湯光主編.新編藥物學(xué).第15版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.293.