王樹(shù)林

（江蘇省溧陽(yáng)市第六人民醫(yī)院，江蘇 溧陽(yáng) 213351）

淚囊炎是眼科常見(jiàn)病癥，多是由于淚管或鼻黏膜受反復(fù)刺激所致。臨床根據(jù)病程分為慢性和急性；另外也有先天與后天性差異。其治療方式以手術(shù)為主[1]，治療目的是重新建立淚液引流通路。通常該疾病手術(shù)采用鼻腔淚囊吻合術(shù)，但在臨床中發(fā)現(xiàn)鼻腔淚囊吻合術(shù)容易出現(xiàn)術(shù)中出血，鼻黏膜損傷，術(shù)后凝血阻塞、再感染等不足。近年我院采取改良鼻淚管吻合聯(lián)硬脊膜導(dǎo)管置管術(shù)治療慢性淚囊炎合并淚管阻塞患者效果顯著，現(xiàn)具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年12月至2010年12月于我院眼科接受治療的32例32眼慢性淚囊炎合并鼻淚管阻塞患者或狹窄的患者作為研究對(duì)象，病程為4個(gè)月至4年，左眼14例，右眼18例;其中淚小管堵塞4例，下淚點(diǎn)堵塞5例，下淚管狹窄4例，下淚管伴有膿性溢出3例，淚總管狹窄5例。所有患者術(shù)前使用探針進(jìn)行淚道探通，排除鼻腔病變。將所有患者嚴(yán)格按照隨機(jī)分組原則分為治療組與對(duì)照組各16例。其中治療組男8例，女8例，年齡分布24～51歲，平均年齡（41.2±6.4）歲，對(duì)照組男9例，女6例，年齡分布26～56歲，平均年齡（41.8±5.8）歲，經(jīng)過(guò)調(diào)整兩組患者的年齡、性別等基線資料差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

①治療組：采用改良鼻淚管吻合聯(lián)合硬脊膜導(dǎo)管置管術(shù)。木前使用2%利多卡因?qū)粝律窠?jīng)、滑車神經(jīng)局麻醉，于內(nèi)眥及鼻脊外側(cè)1/3處做長(zhǎng)約1.5cm切口，將內(nèi)眥韌帶、淚前脊與皮下組織分離，在淚囊窩下做1cm×1.5cm[2]圓形骨孔將鼻黏膜充分暴露后使用鼻腔填充物保持鼻黏膜緊繃狀態(tài)后通過(guò)骨孔切開(kāi)鼻黏膜作大鼻黏膜瓣，再用探針插入淚囊將淚囊側(cè)壁頂起，剪除殘留骨瓣作淚囊瓣。再將鼻腔填充物撤去，插入硬脊膜導(dǎo)管至鼻腔，由中鼻管引出，最后將黏膜瓣縫合。②對(duì)照組：采用傳統(tǒng)鼻淚管吻合術(shù)，術(shù)后不在硬脊膜外留置導(dǎo)管。術(shù)后處理：均采用常規(guī)抗感染治療。治療組每日沖洗淚道，鼻腔滴入呋麻滴液，2個(gè)月取出硬脊膜導(dǎo)管。

1.3 評(píng)定方法

治愈：無(wú)溢淚，淚道通暢，無(wú)分泌物反流；有效：仍有溢淚，但淚道沖洗通暢；無(wú)效：溢淚未減少，或分泌物反流及淚小管再次堵塞[3]。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者術(shù)中出血量，術(shù)后并發(fā)癥和療效，以及患者癥狀改善、淚道沖洗通暢程度，兩組術(shù)后隨訪2～6個(gè)月。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用Spss18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。有序分類資料，采用ridit檢驗(yàn)分析（U檢驗(yàn)）。P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中出血量

與傳統(tǒng)鼻腔淚管吻合術(shù)相比，改良鼻淚管吻合聯(lián)硬脊膜導(dǎo)管置管術(shù)組效果更優(yōu)，治療組術(shù)中平均出血量為（12.44±4.21）mL，對(duì)照組術(shù)中出血量（22.98±9.34）mL，治療組顯著少于對(duì)照組，（t=7.569，P＜0.005）

2.2 術(shù)后效果、淚囊再堵塞情況比較

術(shù)后半年內(nèi)治療組痊愈者14例87.5%，總有效率為100%，而對(duì)照組半年內(nèi)痊愈者11例69.75%，總有效率為81.25%兩組差異顯著（χ2=3.451，4.224，P＜0.005）；且對(duì)照組術(shù)后有4例（25%）患者出現(xiàn)淚囊再堵塞。治療組未發(fā)生堵塞現(xiàn)象，具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

表1 兩組患者療效對(duì)比（%）

3 結(jié) 論

慢性淚囊炎于眼科常見(jiàn)，其治療方式以手術(shù)為主，治療目的是達(dá)到重新建立淚液引流通路。通常該疾病手術(shù)采用鼻腔淚囊吻合術(shù)，但在臨床中發(fā)現(xiàn)鼻腔淚囊吻合術(shù)容易出現(xiàn)術(shù)中出血，鼻黏膜損傷，術(shù)后凝血阻塞、再感染等不足，有研究報(bào)道傳統(tǒng)鼻腔淚囊吻合術(shù)出現(xiàn)上述不良作用的主要原因是淚管狹窄，也有部分患者由于淚道反復(fù)多次沖洗、探通造成假道的形成，淚管黏膜損傷[3]，瘢痕形成。故臨床治療中應(yīng)避免對(duì)淚管進(jìn)行多次檢查以免造成醫(yī)源性損傷。

本研究中我們采用了改良式鼻腔淚囊吻合術(shù)有以下優(yōu)勢(shì)。①傳統(tǒng)手術(shù)中，在保證成功率的前提下采用鑿骨方式會(huì)給患者內(nèi)心帶來(lái)心里壓力，同時(shí)出血量也較大，而改良式鼻腔淚囊吻合術(shù)中減少了內(nèi)眥韌帶的切除，減小了對(duì)相關(guān)結(jié)構(gòu)功能的損傷，且術(shù)后易恢復(fù)。②我們?cè)谛g(shù)后采用持續(xù)硬膜外置管，可以擴(kuò)張支持狹窄的淚管，保證淚管在置管期間淚道黏膜組織得以充分恢復(fù)，可以建立完整的生理通道，同時(shí)還可以預(yù)防術(shù)后血凝塊及其周圍組織增生對(duì)骨孔的堵塞，提高了手術(shù)的有效率[4]。③術(shù)后采用光滑柔軟的硅膠管作為硬膜外麻醉的導(dǎo)管，材料簡(jiǎn)單，組織具有較好的耐受性，且安全無(wú)毒副作用，為病人減少了傳統(tǒng)拔管插管次數(shù)多帶來(lái)的情緒壓力。④此外近年來(lái)隨著內(nèi)窺鏡在臨床的發(fā)展，鼻腔內(nèi)窺鏡也廣泛用于治療淚囊堵塞狹窄等，采用光纖定位，且不需要切開(kāi)皮膚，減少創(chuàng)傷，但因?yàn)閮?nèi)窺鏡是需要在儀器的幫助下完成手術(shù)操作，對(duì)于淚囊等相關(guān)解剖部位定位不準(zhǔn)確會(huì)造成手術(shù)的失敗，此外由于在制作骨孔的過(guò)程中也是在內(nèi)窺鏡下完成，無(wú)法保證骨孔大小適宜，而骨孔小是導(dǎo)致術(shù)后粘連的直接因素[5]。⑤在術(shù)后使用呋麻滴鼻液，更加方便可行省去了傳統(tǒng)的紗條，更加有利于藥物的應(yīng)用，起到收縮鼻孔的作用，維持孔道通暢。

本研究中，對(duì)照組采用傳統(tǒng)鼻腔淚管吻合術(shù)，治療組采用改良鼻淚管吻合聯(lián)合硬脊膜導(dǎo)管置管術(shù)治療，對(duì)比兩組患者術(shù)中出血量，術(shù)后隨訪2～6個(gè)月過(guò)程中比較兩組并發(fā)癥和療效，患者癥狀改善、淚道沖洗通暢程度可知半年內(nèi)采用改良鼻淚管吻合術(shù)組痊愈率顯著高于接受傳統(tǒng)鼻淚管吻合術(shù)治療的患者，另外前者未出現(xiàn)術(shù)后淚管再次堵塞的現(xiàn)象，手術(shù)中兩組出血量也具有顯著差異性，（在這里不做過(guò)多贅述）如前文所述。

綜上所述，改良鼻淚管吻合聯(lián)合硬脊膜導(dǎo)管置管術(shù)對(duì)于治療慢性淚囊炎合并鼻淚管阻塞具有減小術(shù)中出血，術(shù)后并發(fā)癥的優(yōu)勢(shì)，它是一種相對(duì)安全、高效的手術(shù)方式，值得臨床推廣。

[1] 程立波,吳平波.改良鼻淚管吻合聯(lián)合硬脊膜導(dǎo)管置管術(shù)的臨床應(yīng)用[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,31(20):3243-3245.

[2] 王成武.淚道置入硬脊膜麻醉導(dǎo)管治療淚道阻塞60例分析[J].臨床合理用藥雜志,2009,2(22):41-43.

[3] 王智崇,陳家棋.鼻淚管阻塞的治療現(xiàn)狀[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2001,19(1):1-3.

[4] 黃學(xué)東.聯(lián)合治療慢性淚囊炎合并淚管狹窄[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2005,1(21):54-55.

[5] 宋照營(yíng),郭光,王京敏,等.鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)治療慢性淚囊炎[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2009,2(15):81-82.