王運良 曾志磊 韓 冰 尹紅蕾 耿 爽 張 輝 劉亞軍

1)解放軍第一四八醫(yī)院神經(jīng)科 淄博 255300 2)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 鄭州 450014

顱內(nèi)動脈瘤是一種嚴重疾患,其發(fā)病率在腦血管意外病人居第3位,僅次于腦梗死及高血壓性腦出血,主要癥狀多由出血引起,少部分因瘤體壓迫、動脈痙攣及血管栓塞造成,動脈瘤破裂出血常導(dǎo)致病人殘廢及死亡。前交通動脈(ACoA)瘤是顱內(nèi)動脈瘤的好發(fā)部位,約占顱內(nèi)動脈瘤的1/4～1/3,手術(shù)治療效果明顯,但部分病人表現(xiàn)有明顯的認知功能損害癥狀[1]。ACoA瘤破裂出血后最常見的損害部位是額葉和前腦,認知功能缺失如詞語的流暢性、推理、計劃、組織復(fù)雜行為能力受損,以及個性改變都與額葉損害有關(guān),在ACoA瘤夾閉后病人神經(jīng)精神評估中常有報道[2]。

近年來手術(shù)切除動脈瘤時多采用臨時血管夾閉,以降低動脈瘤腔內(nèi)的壓力,減少早期破裂的危險,使動脈瘤易于手術(shù)切除,安全性較高,但對手術(shù)期間臨時血管夾閉后對額葉功能的影響研究較少,國內(nèi)還未見有詳細報道。我們研究的目的是探討前交通動脈(ACoA)瘤破裂病人手術(shù)切除動脈瘤進行臨時血管夾閉對大腦額葉功能的影響,觀察與臨時血管夾閉有關(guān)的暫時性和持久性認知損害的危險,確定認知功能損害發(fā)生的頻率和范圍,并對臨時血管夾閉持續(xù)時間與治療的風(fēng)險和益處評估提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2002-06～2008-12共選擇61例ACoA瘤病人入組,男25例,女36例;年齡 22～65歲,平均(53.35±5.9)歲。入選標準:單個ACoA瘤破裂、手術(shù)時Hunt-Hess評分1分或2分,病人及家屬知情同意并簽字。排除標準:既往有神經(jīng)外科手術(shù)史或有動脈瘤以外的腦部疾病、多個動脈瘤、巨大動脈瘤、未破裂動脈瘤、腦積水、FisherCT 4級或Hunt-Hess 評分 0、3、4、5 分。 見表 1。

1.2 方法 根據(jù)Hunt-Hess評分系統(tǒng)記錄手術(shù)時的神經(jīng)學(xué)狀況,按照 Fisher CT評分記錄 SAH 嚴重性[3]。61例ACoA瘤破裂病人進行外科手術(shù)治療,其中33例手術(shù)其間給予臨時血管夾閉(A組),28例(B組)不進行夾閉,并選擇30例年齡相匹配的無神經(jīng)或精神疾病的住院病人作為對照組(C組)。

24例病人通過右側(cè)翼點入路手術(shù),其余37例病人左側(cè)翼點入路。A組19例通過左側(cè)翼點入路完成手術(shù),右側(cè)翼點入路者14例;B組相應(yīng)手術(shù)方式分別為16例和12例。

采用標準的翼點顱骨切開和顯微手術(shù)夾閉,在動脈瘤切除前,A組病人臨時血管夾閉,出于腦保護的目的,給予靜脈注射硫噴妥鈉3mg/kg。臨時血管夾閉前滴注甘露醇1.25 mg/kg,并在臨時血管阻斷期間持續(xù)使用?？刂撇∪梭w溫和血壓于正常范圍,手術(shù)期間不使用抗纖維蛋白溶解的藥物,記錄臨時夾閉和血管阻斷的時間。手術(shù)后應(yīng)用標準藥物治療,包括鈣離子拮抗劑,擴血管藥物,血液稀釋,維持最佳的血液動力學(xué)和臨床狀態(tài),研究期間藥物治療保持不變。所有病人由相同醫(yī)生操作,手術(shù)后2周內(nèi)完成血管造影,并于第1天、第2天,第1個月、第6個月完成CT掃描,有臨床需求者完成額外掃描。記錄放射學(xué)資料和缺血性臨床表現(xiàn)。

在出院和隨訪期間,由神經(jīng)科醫(yī)生、康復(fù)師、軀體和語言治療師參與病人的結(jié)果評估,記錄每一位病人出院時的格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)和隨訪期間的GOS評分,分別在手術(shù)后6個月和第2年對病人的預(yù)后進行評估。

1.3 神經(jīng)心理學(xué)評估 神經(jīng)心理學(xué)評估分兩階段進行,A、B 2組病人在手術(shù)后3個月進行第1次的評估,術(shù)后第2年進行第2次的評估,C組病人也在相同時間進行評估。所有病人及對照組進行單獨會談和神經(jīng)心理學(xué)檢查,采用威斯康辛卡片分類測驗(WCST)評估額葉功能,如計劃、數(shù)據(jù)處理、推理等。采用正確答案、錯誤、持續(xù)性應(yīng)答、持續(xù)性錯誤、非持續(xù)性錯誤和分類數(shù)目進行評分[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用Windows SPSS 10.0進行數(shù)據(jù)分析,2組間參數(shù)比較應(yīng)用 Student’s t-test檢驗,Pearson’s分析用于評估參數(shù)之間的關(guān)系,M ANOVA用于多變量分析,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

A、B 2組病人的年齡、性別比例、入院時 Hunt-Hess評分以及FisherCT分級無明顯不同(見表1)。A、B 2組病人入院時CT無腦積水體征,治療后CT無缺血性損害的表現(xiàn),所有病人均在 SAH后第1～4天進行手術(shù)。A組33例ACoA動脈瘤病人應(yīng)用臨時血管夾閉,臨時血管阻斷時間平均(7.6±2.7)(6～15)min,術(shù)后檢查無繼發(fā)性卒中的表現(xiàn)。

A、B 2組所有病人分別在6個月和2 a進行隨訪,GOS 4～5分,病人組(A、B)與對照組之間在年齡、性別、教育水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.5)。手術(shù)后3個月(術(shù)后平均間隔92 d)首次使用威斯康星卡片分類測驗(WCST),A與C組在持續(xù)性應(yīng)答(見表2),持續(xù)性錯誤與分類數(shù)(表3)之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。對照組WCST評分明顯好于A組病人。我們在B組和C組之間也有類似不同的發(fā)現(xiàn)。其他WCST評分項目之間無明顯不同,如正確答案、錯誤與非持續(xù)性錯誤(P＞0.05)。

在手術(shù)后2 a的第2次評估中(術(shù)后平均間隔720 d),對照組WCST評分與第1次檢查之間無明顯不同(P＞0.05),但A組病人持續(xù)性應(yīng)答、持續(xù)性錯誤、分類數(shù)與對照組相比仍有明顯不同。而B組與C組在所有WCST評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。手術(shù)后第 2年 A、B組額葉功能比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),如代表WCST評分的正確答案、錯誤、持續(xù)動作(見表2)及持續(xù)性錯誤、分類數(shù)等(見表3)。

表1 3組一般資料比較

表2 3組WCST平均持續(xù)應(yīng)答數(shù)比較()

表2 3組WCST平均持續(xù)應(yīng)答數(shù)比較()

注:與C 組比較,▲P＜0.01;與 C組比較,▲▲P＜0.05;與C組比較,P＜0.01

表3 3組WCST平均分類數(shù)比較()

表3 3組WCST平均分類數(shù)比較()

注:與C 組比較,▲P＜0.05;與 C組比較,▲▲P＜0.01,與B組比較,▲▲P＜0.05

在多變量分析中,臨時血管夾閉與第2次WCST評分之間呈相反的關(guān)系,正確答案、分類數(shù)和持續(xù)性應(yīng)答具一定相關(guān)性。與此相類似,臨時血管阻斷持續(xù)時間與第2次WCST評分之間呈明顯的負相關(guān),如正確答案和分類數(shù)(P＜0.01)。而與錯誤(P＜0.01)和持續(xù)動作(P＜0.01)呈正相關(guān),尤其是臨時血管阻塞時間＞9min。在第2次評估中,我們發(fā)現(xiàn)存在持續(xù)性的額葉功能損害,尤其是臨時血管阻斷時間＞9min的病人。

3 討論

動脈瘤臨時夾閉是被公認的顯微神經(jīng)外科技術(shù),能降低動脈瘤內(nèi)的壓力和縮小瘤體以方便切除,從瘤頸部切開去除鈣化或動脈粥樣物質(zhì),并在動脈瘤頸部重建血管。動脈瘤手術(shù)期間應(yīng)用臨時血管阻斷的目的是減少手術(shù)期間動脈瘤破裂的危險[4]。

大部分SAH病人遺留認知功能損害,為了解臨時血管夾閉是否能增加SAH病人的認知功能損害,我們對2組ACoA動脈瘤性SAH病人分別采用臨時血管夾閉和不夾閉治療,并與對照組比較,觀察術(shù)后對認知功能的影響。所有的SAH病人(A、B組)盡管預(yù)后良好,但有額葉功能損害,尤其是A組病人最明顯。在手術(shù)后早期與對照組相比較,臨時血管夾閉病人的長期預(yù)后功能比不用臨時血管夾閉的病人要差,后者隨時間延長額葉功能得到改善。

我們研究發(fā)現(xiàn),臨時血管阻斷持續(xù)時間與認知行為功能之間呈明顯的相關(guān)性,這種關(guān)系在以前未見報道,并發(fā)現(xiàn)臨時血管阻斷大于9min是發(fā)生永久性認知損害的關(guān)鍵因素。以前有報道雙側(cè)A1臨時阻斷持續(xù)時間達15min未見明顯的缺血性損害,其機制可能是由于SAH時局部灌注壓降低或大腦局部代謝抑制所致[5]。我們對SAH后大腦局部灌注壓和代謝未進行進一步研究,但我們發(fā)現(xiàn)臨時血管夾閉病人引起的認知功能損害在放射學(xué)上無缺血性腦損傷的表現(xiàn),這可能為手術(shù)前、后或長期PET評估做為客觀標準提供幫助。

我們應(yīng)用神經(jīng)心理學(xué)評估,短期重復(fù)使用這項檢查,能更好的了解臨時血管夾閉對額葉功能的影響,使評估結(jié)果更具有客觀性,因此認為WCST是一種較好的健康評估工具,尤其第2次評估結(jié)果的臨床意義更大。另外,對照組2年后的檢查結(jié)果與第一次相比無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),說明WCST能長期重復(fù)用于認知功能檢查。最后,我們得出的結(jié)論是,臨時血管夾閉對認知功能的負性作用在神經(jīng)影像上無缺血性腦損傷的表現(xiàn),與沒有應(yīng)用臨時血管夾閉的病人相比,這種負性作用可長期持續(xù)存在。因此,神經(jīng)外科醫(yī)生應(yīng)了解手術(shù)期間臨時血管夾閉對認知功能有一定的損害作用,在動脈瘤手術(shù)時應(yīng)避免過長時間的血管夾閉,尤其是臨時血管阻斷持續(xù)時間＞9min者,否則將造成永久性的認知功能損害。

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