李 黎，王志萍

(徐州醫(yī)學院，江蘇徐州221004)

腰硬聯(lián)合麻醉具有起效迅速，肌松完全，又可通過硬膜外給藥延長麻醉時間，并實施硬膜外術后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點，近年來廣泛用于骨科手術、下腹部手術、泌尿外科手術。本研究探討了0．5%羅哌卡因腰—硬聯(lián)合麻醉在80歲以上高齡患者泌尿外科手術中應用的安全性和可行性?，F(xiàn)報告如下。

臨床資料:選擇60例我院ASAⅡ～Ⅲ級80歲以上高齡泌尿外科疾病患者，男55例、女5例，年齡80～91歲，體質量45～75 kg。其中輸尿管手術10例，前列腺手術35例，膀胱手術8例，尿道手術5例，睪丸手術2例。多數(shù)患者術前患有2個系統(tǒng)以上合并癥，包括高血壓、冠心病40例，腦梗死10例，慢性支氣管炎5例，糖尿病18例;ECG示心動過緩、房顫、室性早搏、心肌缺血改變等20例;手術時間為0．5～2．5 h。

麻醉方法:患者術前均不用藥。麻醉前常規(guī)禁食水，入室后常規(guī)開放靜脈通道，麻醉前輸入乳酸鈉林格液200～300 ml。持續(xù)監(jiān)測 ECG、HR、BP、SpO2。麻醉前，將生命體征調整到適宜水平，穿刺點選擇在L2～L3椎間隙，行硬膜外穿刺，成功后將蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針經(jīng)硬膜外穿刺針至蛛網(wǎng)膜下腔，可見腦脊液緩慢流出，以0．2 ml/s速度緩慢注入0．5%羅哌卡因2 ml。退出穿刺針，向頭端置入硬外導管3 cm，平臥片刻后，根據(jù)阻滯平面調節(jié)到T8～10，平面不足者可追加1．5%利多卡因2～5 ml。手術開始后常規(guī)給予面罩吸氧(2～5 L/min)。麻醉中收縮壓(SBP)低于12．0 kPa或降低到原SBP的30%以下時，靜注麻黃素5～10 mg。如果HR低于每分鐘55次，靜注阿托品0．3～0．5 mg。術中根據(jù)血壓和失血量補充晶體或膠體液。

監(jiān)測指標:密切監(jiān)測所有患者在麻醉前以及麻醉后不同時間(5、10、20、30 min)的 SpO2、HR、SBP、DBP;測定患者麻醉結束后感覺阻滯起效時間、感覺平面固定時間、運動阻滯起效時間、感覺阻滯消退時間、運動恢復時間、阻滯平面、手術時間;術中有無惡心、嘔吐、頭暈及心律失常等不良反應;術中輸液量及術后72 h內麻醉并發(fā)癥。采用SPSS10．0軟件，計量資料以±s表示，比較行t檢驗。P≤0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果:①患者感覺運動阻滯效果:感覺阻滯起效時間(3．2 ±1．2)min、感覺平面固定時間(150．3 ± 35．2)min、感覺阻滯消退時間(22．7 ±3．5)min、運動阻滯起效時間(450．3±70．7)s、運動恢復時間(167．0 ±35．0)min、最高感覺阻滯平面 T10(T8～S)(中位數(shù))、手術時間(90．8 ±9．1)min。②不同時間血壓、HR及SpO2變化:見表1。

表1 麻醉前和注藥后不同時間各項監(jiān)測指標(n=60，±s)

表1 麻醉前和注藥后不同時間各項監(jiān)測指標(n=60，±s)

注:1 mmHg=0．133 kPa;不同時間各指標比較均無統(tǒng)計學意義

時間(min)SBP(mmHg)DBP(mmHg)HR(次/min)SpO2(%)0 140．2 ±8．5 64．2 ±2．5 86．9 ±7．5 94．4 ±3．0 5 137．2 ±9．2 68．5 ±2．4 87．9 ±6．8 96．5 ±0．5 10 136．1 ±8．7 65．2 ±2．2 85．9 ±6．5 96．3 ±0．3 20 136．2 ±9．5 66．4 ±2．1 86．1 ±6．2 96．3 ±0．2 30 139．2 ±8．2 66．3 ±2．2 84．3 ±6．8 96．4 ±0．2

討論:隨著全球老齡化甚至于逐漸高齡化社會的到來和醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，老年人的手術日趨增多，術后病死率也明顯下降。我院80歲以上老年泌尿外科手術患者主要是前列腺增生，本研究采用的經(jīng)尿道前列腺雙極等離子電切術對麻醉平面要求在T10～S4，以往的硬膜外阻滯無法完全阻滯盆腔神經(jīng)叢，特別是經(jīng)尿道置入等離子電切鏡時患者常感疼痛;而腰—硬聯(lián)合麻醉結合了腰麻與硬膜外麻醉的優(yōu)點，局麻藥通過腦脊液直接作用于脊神經(jīng)根，所以起效快、阻滯完善，通過硬膜外置管注藥可提供長時間手術麻醉及術后鎮(zhèn)痛，采用細腰穿針也降低了手術后頭痛的發(fā)生率。腰—硬聯(lián)合麻醉阻滯完善、鎮(zhèn)痛效果確切，術中無明顯應激反應，血流動力學影響較小，特別是對原有冠心病、高血壓患者的心血管有一定保護作用。

羅哌卡因是一種單一對應結構體的新型長效酰胺類局麻藥，其作用機制是通過抑制神經(jīng)細胞鈉離子通道，阻斷神經(jīng)興奮與傳導。該藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的毒性作用明顯弱于布比卡因。研究表明，0．2%羅哌卡因對感覺神經(jīng)阻滯較好，但幾乎無運動神經(jīng)阻滯作用;0．75%羅哌卡因則產(chǎn)生較好的運動神經(jīng)阻滯作用，這為羅哌卡因用于腰—硬聯(lián)合麻醉提供了可行性依據(jù)。通過本研究，我們發(fā)現(xiàn)采用0．5%羅哌卡因腰—硬聯(lián)合麻醉方案，由于局麻藥用量小，麻醉平面控制在有效范圍內(T10～S)，對血流動力學無明顯影響，SpO2較麻醉前均明顯改善，麻醉效果滿意;且在術中及術后均未產(chǎn)生心臟毒性及中樞系統(tǒng)不良反應。提示只要控制好麻醉平面，術中精心管理，0．5%羅哌卡因腰—硬聯(lián)合麻醉在80歲以上高齡患者泌尿外科手術中的應用是安全、可行的。