杜玉恒，潘曉軍

(1濟(jì)南市長(zhǎng)清區(qū)人民醫(yī)院，濟(jì)南250300;2山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)

近年老年患者人工股骨頭置換手術(shù)日益增多。2009年4月～2010年10月，我們對(duì)23例老年人工股骨頭置換患者施行了腰叢麻醉，取得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

一般資料:選擇行人工股骨頭置換術(shù)的股骨頸骨折患者23例，男15例、女8例，年齡71～80歲、平均77．2歲。ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，排除凝血機(jī)制障礙者。入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓(NBP)、心電圖、脈搏、血氧飽和度(SpO2)，2 L/min鼻導(dǎo)管吸氧，開(kāi)放上肢靜脈，輸入羥乙基淀粉(130/0．4)500 ml，繼之以復(fù)方乳酸鈉林格維持輸入?；颊呷?cè)臥位，患側(cè)在上，屈髖屈膝，取腰大肌間隙入路，以兩側(cè)髖脊最高總連線與脊柱棘突連線交點(diǎn)向患側(cè)旁開(kāi)4～5 cm為穿刺點(diǎn)，以腰穿針垂直刺入3～4 cm進(jìn)入腰大肌間隙，注入0．5%羅哌卡因5 ml，觀察5 min，確認(rèn)無(wú)不良反應(yīng)后注入15～20 ml、總量20～25 ml，效果滿意后手術(shù)。

監(jiān)測(cè)指標(biāo):麻醉期間血流動(dòng)力學(xué)改變:以穿刺前為T0，全量羅哌卡因注射畢即刻為T1，T2～T5為注射后5、15、30、60 min，記錄各時(shí)間點(diǎn)患者收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)及SpO2。阻滯效果評(píng)價(jià):優(yōu):患者術(shù)中無(wú)痛，無(wú)明顯不適。良:患者術(shù)中輕微疼痛不適，輔用少量鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物后可順利完成手術(shù)。差:不能完成手術(shù)，要改行其他麻醉方法。術(shù)中及術(shù)后48 h麻醉不良反應(yīng)情況:記錄術(shù)中有無(wú)局麻藥中毒反應(yīng)、術(shù)后惡心嘔吐、尿滯留及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。采用SPSS12．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以±s表示，比較行雙因素方差分析。P≤0．05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié)果:①麻醉期間血流動(dòng)力學(xué)改變:麻醉后各時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR與T0相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，SpO2均在95%以上。見(jiàn)表1。②阻滯效果評(píng)價(jià):18例(78%)患者效果優(yōu)，5例(22%)為良，注射芬太尼50 mg、咪達(dá)唑侖0．5 mg后完成手術(shù)。③術(shù)中與術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況:患者均無(wú)麻藥中毒、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，無(wú)惡心、嘔吐不良反應(yīng)，僅2例患者術(shù)后尿滯留而留置尿管。

表1 患者不同時(shí)間 SBP、DBP、HR變化(n=23，±s)

表1 患者不同時(shí)間 SBP、DBP、HR變化(n=23，±s)

檢測(cè)指標(biāo)T0 T1 T2 T3 T4 T5 SBP(mmHg) 158．2 ±18．2 153．6 ±14．2 150．1 ±13．4 149．1 ±17．2 151．3 ±16．8 153．6 ±16．3 DBP(mmHg) 87．3 ±11．2 86．2 ±12．4 85．2 ±10．4 85．0 ±11．3 86．2 ±12．1 87．1 ±12．1 HR(次/min) 69．6 ± 9．7 68．6 ± 8．9 68．6 ± 8．9 69．2 ± 9．2 67．2 ± 9．3 68．9 ± 9．6

討論:人工股骨頭置換是治療老年股骨頸骨折的一種常用有效方法。既往多采用椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉。雖然麻醉效果可靠，但均存在對(duì)患者呼吸、循環(huán)影響大、并發(fā)癥多的風(fēng)險(xiǎn)。腰叢由L1～L4前支組成，有時(shí)有T12及L5前支參與，對(duì)其阻滯足以滿足人工股骨頭置換的麻醉要求，且其阻滯范圍局限于一側(cè)下肢，對(duì)生理功能干擾小，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。本組23例患者麻醉期間血流動(dòng)力學(xué)均無(wú)明顯改變。

術(shù)后患者惡心、嘔吐、尿滯留等不良反應(yīng)多與腹腔、盆腔神經(jīng)阻滯有關(guān)，常給患者帶來(lái)較大痛苦。腰叢麻醉避免了對(duì)腹腔、盆腔神經(jīng)的干擾，從而避免了這些不良反應(yīng)的出現(xiàn)，兩側(cè)尿滯留患者均為80歲男性，可能因前列腺增生所致，應(yīng)與腰叢阻滯無(wú)關(guān)。

外周神經(jīng)阻滯的特點(diǎn)是局麻藥單純用藥量相對(duì)較大，發(fā)生局麻藥毒副作用的風(fēng)險(xiǎn)性隨之增大，且行腰叢阻滯麻醉時(shí)約有3%～10%患者可出現(xiàn)向硬膜外間隙擴(kuò)散現(xiàn)象。羅哌卡因是一種新型長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，其脂溶性低，神經(jīng)、心臟毒性均顯著低于布比卡因，且其鎮(zhèn)痛效果確切、作用時(shí)間長(zhǎng)。其具有內(nèi)在縮血管活性，可減少局麻藥吸收入血，不良作用小。本組23例患者均采用0．5%羅哌卡因20～25 ml進(jìn)行腰叢麻醉，效果均滿意，未觀察到急性中毒反應(yīng)出現(xiàn)。

綜上所述，羅哌卡因腰叢麻醉應(yīng)用于老年人工股骨頭置換手術(shù)，麻醉效果滿意，循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，術(shù)后不良反應(yīng)少，且操作簡(jiǎn)單，是一種較理想的麻醉方法，值得臨床推廣使用。