袁志浩

(天津兒童醫(yī)院，天津300201)

小兒腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。但建立CO2氣腹對(duì)小兒循環(huán)呼吸功能產(chǎn)生很大干擾，引起一系列應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不良影響。細(xì)胞因子是早期炎癥反應(yīng)中的重要環(huán)節(jié)，大量炎性細(xì)胞因子的釋放會(huì)導(dǎo)致過度的應(yīng)激反應(yīng)。2010年1月～2011年6月，本研究通過觀察應(yīng)用不同麻醉方法時(shí)，嬰幼兒腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期細(xì)胞因子TNF-α、IL-6、IL-10和IL-1受體拮抗劑(IL-1ra)水平的變化，探討更適宜嬰幼兒腹腔鏡手術(shù)的麻醉方法。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 行腹腔鏡手術(shù)的患兒40例，男24例、女16例，年齡6個(gè)月～3歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，無(wú)先天性心肺疾患及代謝性疾病。隨機(jī)分為單純?nèi)砺樽斫M(Ⅰ組)和全身麻醉復(fù)合骶管麻醉組(Ⅱ組)各20例。兩組年齡、性別、體質(zhì)量和手術(shù)時(shí)間方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1．2 方法 患兒禁食4～6 h，禁水2～4 h，術(shù)前常規(guī)肌注阿托品0．01 mg/kg，入室后給予咪達(dá)唑侖0．01 mg/kg。麻醉誘導(dǎo):芬太尼 3 μg/kg，阿曲庫(kù)銨0．5 mg/kg，丙泊酚2～3 mg/kg。氣管插管控制呼吸。用Datex．Ohmeda Aestiva/5麻醉機(jī)控制呼吸，潮氣量10～12 ml/kg，呼吸頻率20～35次/min，吸∶呼比1∶1．5～2。氣腹過程中當(dāng) PETCO2控制在35～45 mmHg，術(shù)中調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，主要增加呼吸頻率，少量增加潮氣量，控制氣腹壓力8～12 mmHg。Ⅱ組患兒，全身麻醉完成后再行骶管麻醉(用2%左旋布比卡因1 ml/kg)。麻醉維持:Ⅰ組，術(shù)中維持用丙泊酚8 ～12 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0．5 ～1 μg/(kg·min)。Ⅱ組，術(shù)中維持用丙泊酚4～8 mg/(kg·h)，瑞芬太尼 0．1 ～0．5 μg/(kg·min)。兩組根據(jù)肌松情況間斷給予阿曲庫(kù)銨0．1 mg/kg。術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)，反射良好，脫氧5 min后SpO2維持在正常范圍內(nèi)拔除氣管導(dǎo)管，送術(shù)后恢復(fù)室。

1．3 檢測(cè)方法 分別于麻醉前(T0)、氣腹30 min(T1)、氣腹結(jié)束后10 min(T2)和氣腹結(jié)束后12 h(T3)各時(shí)間點(diǎn)記錄心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)。同時(shí)在上述各時(shí)間點(diǎn)取靜脈血，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min后留取上清液，采用ELISA法測(cè)定細(xì)胞因子 TNF-α、IL-6、IL-10 和 IL-1ra水平。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用±s表示，應(yīng)用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析進(jìn)行均數(shù)間的比較。P≤0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組不同時(shí)間圍術(shù)期HR、SBP、DBP比較 見表1。

2．2 兩組圍術(shù)期不同時(shí)間各細(xì)胞因子水平比較見表2。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)需建立CO2氣腹，嬰幼兒腹膜吸收CO2快，腹腔容積小，CO2氣腹時(shí)，可因持續(xù)的腹腔內(nèi)高壓和高碳酸血癥而引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)［1］，給機(jī)體造成不利影響。細(xì)胞因子作為免疫與急性期炎癥反應(yīng)的介質(zhì)起重要作用。TNF-α和IL-6是機(jī)體炎性反應(yīng)中重要的抗炎細(xì)胞因子，既表示機(jī)體應(yīng)激啟動(dòng)，又表示炎性反應(yīng)存在［2］。IL-6具有多種生物活性，可誘導(dǎo)急性期炎性反應(yīng)的產(chǎn)生，促進(jìn)多種免疫細(xì)胞的分化及活化。Shimaoka等證實(shí)IL-6與手術(shù)應(yīng)激所致的炎癥反應(yīng)直接相關(guān)，其增高的幅度和持續(xù)時(shí)間與創(chuàng)傷程度相一致，能夠反映炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度。IL-1ra主要具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。IL-10是一種抗炎因子，可激活I(lǐng)L-1ra、TNF可溶性受體(TNF-SR)1和TNF-SR2的釋放而間接起到抗炎作用。

表1 兩不同時(shí)間圍術(shù)期HR、SBP和DBP的變化(±s)

表1 兩不同時(shí)間圍術(shù)期HR、SBP和DBP的變化(±s)

注:與同組T0比較，#P ＜0．05;與Ⅰ組同時(shí)間比較，*P ＜0．05

組別 n HR(次/min) SBP(mmHg) DBP(mmHg)Ⅰ組20 T0 120．95 ±5．25 94．80 ±3．37 59．75 ±5．32 T1 134．75 ±6．21# 100．65 ±3．10# 67．95 ±4．31#T2 127．30 ±4．52# 94．90 ±2．63 61．10 ±3．54 T3 122．40 ±3．60 95．75 ±3．18 60．55 ±5．04Ⅱ組 20 T0 118．80 ±4．23 95．75 ±5．20 59．15 ±5．50 T1 120．15 ±4．42* 94．85 ±5．01* 59．80 ±4．79*T2 117．55 ±5．00* 95．70 ±4．76 59．55 ±5．04 T3 118．75 ±4．64*95．45 ±4．33 60．25 ±4．14

表2 兩組圍術(shù)期不同時(shí)間TNF-α、IL-6、IL-10和 IL-1ra 水平的變化(ng/L，ˉx ±s)

Gilliland等研究可見腹部手術(shù)患者術(shù)后血漿IL-6、IL-1ra和IL-10明顯增高，表明腹部手術(shù)細(xì)胞因子反應(yīng)由促炎性和抗炎性兩部分組成［3］。本文結(jié)果顯示，促炎細(xì)胞因子TNF-α、IL-6和抗炎細(xì)胞因子IL-1ra、IL-10在CO2氣腹后開始升高，在術(shù)中維持較高的水平并持續(xù)至術(shù)后，說(shuō)明嬰幼兒在腹腔鏡手術(shù)時(shí)確實(shí)存在抗炎和促炎兩種炎性反應(yīng)，與之前Gilliland等的研究結(jié)果一致。研究表明麻醉可影響機(jī)體免疫功能和細(xì)胞因子反應(yīng)，但麻醉方法對(duì)細(xì)胞因子的影響各家觀點(diǎn)不一。本研究結(jié)果顯示，Ⅱ組與Ⅰ組比較，明顯減輕促炎細(xì)胞因子TNF-α、IL-6和抗炎細(xì)胞因子IL-10的釋放，而兩組間抗炎細(xì)胞因子IL-1ra的釋放則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說(shuō)明不同麻醉方法對(duì)細(xì)胞因子的分泌會(huì)產(chǎn)生不同的影響，全身麻醉復(fù)合骶管麻醉較單純?nèi)砺樽砟軠p輕圍術(shù)期炎性反應(yīng)。

綜上所述，嬰幼兒腹腔鏡手術(shù)可引起促炎細(xì)胞因子和抗炎細(xì)胞因子的表達(dá)增強(qiáng)，全身麻醉復(fù)合骶管麻醉能夠抑制促炎細(xì)胞因子TNF-α、IL-6以及抗炎細(xì)胞因子IL-10的釋放，調(diào)節(jié)促炎因子和抗炎因子之間的平衡，對(duì)機(jī)體具有一定的保護(hù)作用。

［1］Laxenaire MC．Epidemiology of anesthetic anaphylactoid reactions:fourth multicenter survey［J］．Ann Fr Anesth Reanim，1999，18(7):796-809．

［2］Fang Y，Hu J，Wu Z，et al．Changes of seral TNF-alpha，IL-6 and IL-10 level after implantation of valved bovine jugular vein conduit in complex congenital heart dieases［J］．Zhongguo Xiufu Chorngjian Waike Zazhi，2009，23(7):877-881．

［3］Gilliland HE，Armstrong AM，Garabine U，et al．The choice of anesthetic maintenance technique influences the antiinflammatory cytokine response to abdominal surgery［J］．Anesth Araly，1997，85(6):1394-1398．