王 健，韓寶玲，韓 靜

(天津市第一中心醫(yī)院，天津300193)

磺脲類(lèi)藥物繼發(fā)性失效(SSF)是2型糖尿病治療過(guò)程中常見(jiàn)的現(xiàn)象與難題之一，用藥5 a以上的2型糖尿病約半數(shù)發(fā)生SSF，其發(fā)生率為每年5% ～10%。持續(xù)皮下胰島素輸注與多次皮下注射胰島素是目前常用的治療方法。與傳統(tǒng)方法相比，利用胰島素泵給藥可以模擬生理性胰島素分泌，具有更加靈活方便的給藥方式。我們短期應(yīng)用胰島素泵和胰島素多次皮下注射方法治療SSF的2型糖尿病患者112例，并比較其臨床療效。

臨床資料:2009年2月～2010年1月于本院住院治療的2型糖尿病患者112例，均符合1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)。男50 例、女62 例，年齡(55．6 ±4．3)歲，病程(13．5 ±2．8)a，體質(zhì)量指數(shù)(30．6 ±3．2)kg/m2，F(xiàn)PG(10．5 ±1．6)mol/L。均有長(zhǎng)期服用磺脲類(lèi)藥物史，治療前血糖控制欠佳，均無(wú)糖尿病急性并發(fā)癥。將患者隨機(jī)分成泵治療組52例，注射治療組60例，兩組一般資料具有可比性。

治療方法;兩組病例治療前常規(guī)進(jìn)行糖尿病教育，飲食控制，合理運(yùn)動(dòng)。均已停服磺脲類(lèi)和其他降糖藥。泵治療組短期應(yīng)用胰島素泵通過(guò)連接導(dǎo)管及皮下埋置針頭24 h持續(xù)地輸注基礎(chǔ)胰島素，基礎(chǔ)用量(BR)為總劑量的40% ～50%，BR值為22～32 U、平均26 U;三餐前大劑量為3～16 U/次，平均9．2 U/次。根據(jù)血糖情況調(diào)整BR及餐前劑量。注射治療組短效胰島素每天早中晚餐前30 min 3次皮下注射，睡前注射中效胰島素，治療過(guò)程中隨時(shí)調(diào)整劑量。泵治療組2周后改為多次皮下注射胰島素繼續(xù)治療，兩組患者均用胰島素治療3個(gè)月。記錄治療期間(兩周)兩組患者空腹血糖、餐后2 h血糖、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、胰島素用量、低血糖反應(yīng)發(fā)生次數(shù)，3個(gè)月后門(mén)診觀察胰島素用量和HbA1c水平。血糖達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn):空腹血糖＜6．1 mmol/L，餐后2 h血糖 ＜7．8 mmol/L。數(shù)據(jù)用±s表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。P≤0．05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié)果:①兩組血糖、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、胰島素用量比較:見(jiàn)表1。泵治療組血糖達(dá)標(biāo)率為92%，注射治療組血糖達(dá)標(biāo)率為63%。②兩組低血糖反應(yīng)發(fā)生比較:治療期間兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖，多為血糖監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的無(wú)明顯自覺(jué)癥狀的低血糖，但泵治療組低血糖反應(yīng)發(fā)生次數(shù)顯著少于注射治療組(8次和19次，P＜0．01)。③3個(gè)月后療效比較:治療3個(gè)月后，泵治療組 HbA1c顯著低于注射治療組［(6．3±1．9)%vs(7．4 ±2．1)%，t=2．075，P ＜0．05］，胰島素用量顯著少于注射治療組［(33．6 ±5．8)U/d vs(47．4 ±7．2)U/d，t=7．823，P ＜0．05］。

表1 兩組血漿、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、胰島素用量比較(±s)

表1 兩組血漿、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、胰島素用量比較(±s)

組別 n 血糖(mmol/L)空腹 餐后2 h血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間(d)胰島素用量(U/d)泵治療組52 6．7 ±2．9 8．4 ±3．5 6．3 ±3．1 32．4 ±5．1注射治療組 60 7．5 ±3．1 10．3 ±4．3 12．4 ±5．2 43．8 ±7．6 t 2．253 2．085 5．253 6．420 P ＜0．05 ＜0．05 ＜0．01 ＜0．01

討論:SSF是2型糖尿病臨床治療的難點(diǎn)和熱點(diǎn)，其發(fā)生機(jī)制可能為長(zhǎng)期磺脲類(lèi)藥物過(guò)度刺激胰島細(xì)胞，使胰島細(xì)胞處于疲勞狀態(tài)，引起胰島素敏感性下降，進(jìn)而出現(xiàn)胰島素抵抗及胰島細(xì)胞分泌功能下降。美國(guó)學(xué)者Dupuy認(rèn)為糖尿病患者高糖的“毒性”作用加劇了糖尿病患者體內(nèi)的不平衡，并使之形成惡性循環(huán)。盡早給予胰島素治療嚴(yán)格控制血糖，消除高血糖對(duì)胰島β細(xì)胞毒性損害，可使胰島β細(xì)胞分泌功能得到最大程度的恢復(fù)，胰島素抵抗也相應(yīng)得到改善。

DCCT和UKPDS研究證實(shí)胰島素強(qiáng)化治療控制血糖能減輕胰島β細(xì)胞損害，有效地防止或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。與胰島素多次皮下注射傳統(tǒng)的強(qiáng)化治療方法相比，胰島素泵治療能有效模擬正常胰島素生理分泌模式，持續(xù)地輸注基礎(chǔ)量胰島素和快速輸注追加胰島素，保持體內(nèi)胰島素水平，提高控制血糖的穩(wěn)定性，具有更好的藥代動(dòng)力學(xué)、更小的吸收量波動(dòng)、更低的低血糖發(fā)生率以及更為方便的生活方式，能更安全有效地控制血糖，有效保護(hù)胰島β細(xì)胞。SSF患者經(jīng)胰島素泵短期治療后胰島內(nèi)環(huán)境可改善，血糖對(duì)飲食控制及磺脲類(lèi)藥物治療的敏感性和反應(yīng)性升高，并可誘導(dǎo)出較長(zhǎng)的病情緩解期，這可能與持續(xù)皮下胰島素泵輸注可改善胰島素抵抗及胰島分泌功能有關(guān)。

以往的研究多集中于應(yīng)用胰島素泵治療胰島素絕對(duì)缺乏的1型糖尿病，治療中發(fā)現(xiàn)胰島素泵治療較多次皮下注射治療明顯降低HbA1c，低血糖發(fā)生率也降低。近來(lái)研究表明應(yīng)用胰島素泵強(qiáng)化治療使2型糖尿病也同樣受益。短期胰島素泵強(qiáng)化治療SSF 2型糖尿病，安全、有效、方便、靈活，是強(qiáng)化治療的較好選擇，對(duì)于這些患者遠(yuǎn)期的影響仍需要進(jìn)一步觀察。