王 斌，聶 青，張 軍

(中國(guó)人民解放軍海軍總醫(yī)院，北京100048)

患者男，36歲，因發(fā)現(xiàn)左腹股溝區(qū)腫物1個(gè)月余，伴左腹股溝區(qū)疼痛，站立或活動(dòng)后明顯，癥狀進(jìn)行性加重，并出現(xiàn)左下肢活動(dòng)障礙在外院就診。B超檢查示:左大腿根部可探及約4.4cm ×4.2cm ×2.9cm 混合回聲腫物，邊界清楚、規(guī)整。行左腹股溝腫物切除手術(shù)，會(huì)診病理切片結(jié)果示:“成軟骨型骨肉瘤”。外科建議行擴(kuò)大切除手術(shù)，患者拒絕。2009年12月入我院查體:KPS評(píng)分70分。全身淺表淋巴結(jié)(－)。心肺及腹部未見(jiàn)異常體征。左腹股溝區(qū)可見(jiàn)一長(zhǎng)約15cm手術(shù)疤痕，愈合可。術(shù)區(qū)見(jiàn)輕度腫脹，皮溫較正常偏高，局部壓痛明顯，左側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，未見(jiàn)反?；顒?dòng)，右下肢正常。血常規(guī):WBC 6.53 ×109/L，RBC 3.86 ×1012/L，Hb 113 g/L，PLT 324×109/L。血生化:天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)35 U/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)57 U/L，尿素氮(BUN)6 mmol/L，肌酐(Cr)79 μmol/L，血清鐵 8.8 μmol/L，血糖 4.9 mmol/L。治療方法:行左腹股溝腫物單純切除后，給予EIP方案化療1個(gè)周期，具體方案為:異環(huán)磷酰胺2 g，第1～4天;美司鈉解救400 mg，3次/d，第1～4天(預(yù)防出血性膀胱炎);表阿霉素50 mg、第1 天，60 mg、第 2 天;順鉑 30 mg，第1～3天?；熀?周給予左恥骨瘤床區(qū)域放療:10 MV-X線，DT 5 000 cGy/25 f/5 W，200 cGy/f。放療過(guò)程中給予血管內(nèi)皮抑制素(恩度)抗腫瘤血管生成治療。結(jié)束治療后出院。出院后2個(gè)月因出現(xiàn)咯血入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，肺CT檢查示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，考慮肺轉(zhuǎn)移瘤，見(jiàn)圖1。給予止血對(duì)癥支持治療，3周后因呼吸功能衰竭死亡。

圖1 肺CT檢查示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)影

討論:骨肉瘤是一種起源于骨間葉細(xì)胞的原發(fā)性惡性骨腫瘤，其特征為增殖的腫瘤細(xì)胞直接形成未成熟骨或骨樣組織。典型骨肉瘤臨床少見(jiàn)，約占惡性腫瘤的0.2%，原發(fā)骨腫瘤的15%。典型骨肉瘤好發(fā)于男性，發(fā)病年齡多為8～25歲，好發(fā)部位為長(zhǎng)骨，一般為股骨遠(yuǎn)端或脛骨近端，其次為肱骨近端，其他部位較少見(jiàn)，原發(fā)于恥骨的成軟骨型骨肉瘤更屬罕見(jiàn)。成軟骨型骨肉瘤臨床有其較為特異的生物學(xué)行為，在診斷、鑒別診斷、綜合治療等方面有如下特點(diǎn):①病理學(xué)特征:成軟骨型骨肉瘤作為骨肉瘤的一個(gè)亞型和其他普通型骨肉瘤的臨床治療和預(yù)后并無(wú)大的差別，但病理組織學(xué)上與軟骨肉瘤有相互重疊之處，容易誤診為軟骨肉瘤，應(yīng)與軟骨肉瘤進(jìn)行鑒別。成軟骨型骨肉瘤以產(chǎn)生軟骨基質(zhì)為主，大多為高級(jí)別透明軟骨，腫瘤內(nèi)的軟骨基質(zhì)很少，有明顯黏液變性或出現(xiàn)其他形式的軟骨肉瘤成分;軟骨肉瘤是純軟骨分化惡性腫瘤，常伴有軟骨基質(zhì)黏液變性、鈣化、骨化等繼發(fā)性改變，腫瘤內(nèi)不存在腫瘤細(xì)胞直接形成的腫瘤性骨樣組織。②轉(zhuǎn)移及預(yù)后:骨肉瘤呈高度惡性，易于血道轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移部位最常見(jiàn)的是肺，其次是骨骼，肺部作為骨肉瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)和最主要的部位之一，約占骨肉瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位的90%。骨肉瘤患者一旦出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，即預(yù)示著預(yù)后較差。對(duì)于出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的成骨肉瘤目前仍然無(wú)有效的治療方法，5年生存率不足20%。③治療及進(jìn)展:外科手術(shù)切除原發(fā)病灶及累及肢體聯(lián)合全身化療(術(shù)前化療、術(shù)后化療)被認(rèn)為是骨肉瘤現(xiàn)階段標(biāo)準(zhǔn)的臨床治療方案，且已得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的公認(rèn)。手術(shù)治療包括保肢手術(shù)和截肢手術(shù)，化療包括新輔助化療和術(shù)后化療，目前臨床上常采用術(shù)前化療+手術(shù)+術(shù)后化療的治療模式。新輔助化療的應(yīng)用使骨肉瘤的無(wú)病生存率明顯提高，可達(dá)到68% ～76%，故新輔助化療結(jié)合外科手術(shù)已成為骨肉瘤治療的常見(jiàn)手段。所以，新的化療藥物的突破或者化療藥物的新的組合顯得尤為重要。吉西他濱不僅具有抗骨肉瘤的作用，而且還有放療增敏作用，可使骨肉瘤細(xì)胞阻滯于S期，因此吉西他濱聯(lián)合放療可能是治療骨肉瘤的一種新方案。吡柔比星是新一代的蒽環(huán)類(lèi)抗癌藥物，能有效對(duì)抗部分耐阿霉素(ADM)的腫瘤，在傳統(tǒng)化療藥物ADM等多藥耐藥骨肉瘤患者的治療中，具有較好的應(yīng)用前景。本例患者術(shù)前未行新輔助化療也許是導(dǎo)致肺部快速轉(zhuǎn)移的原因之一。放療在骨肉瘤中應(yīng)用較少，主要原因是骨肉瘤對(duì)放療的敏感性差，臨床上可聯(lián)合熱療加以補(bǔ)充。處于S期腫瘤細(xì)胞對(duì)放療表現(xiàn)抗拒，不易被射線殺滅，但對(duì)熱療表現(xiàn)為高敏感性，熱療對(duì)S期細(xì)胞殺滅作用明顯，從而使熱療和放療具有增效和互補(bǔ)作用。另外，腫瘤中心的乏氧癌細(xì)胞對(duì)放療亦表現(xiàn)不敏感，而熱療促使腫瘤供血血管擴(kuò)張，腫瘤血液循環(huán)加速，降低了腫瘤乏氧細(xì)胞比率，增強(qiáng)了放療療效。