劉 健,歐陽(yáng)清,王曉桃,莫東華,唐愛(ài)林

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院:1.血液科;2.檢驗(yàn)科,廣西桂林541001)

多發(fā)性骨髓瘤(multiplemyeloma,MM)是以骨髓異常漿細(xì)胞惡性克隆增殖為特征的惡性腫瘤。其骨髓瘤細(xì)胞(MMC)可產(chǎn)生異常單克隆蛋白(M蛋白),并引起溶骨性破壞、貧血、腎功能損害和免疫功能缺陷,它是一種中、老年人較常見(jiàn)的血液系統(tǒng)惡性疾病。骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)檢查中MMC的有無(wú)及數(shù)量往往是診斷MM的重要指標(biāo)之一,同時(shí)是化療方案的選擇以及療效判斷的重要指標(biāo),因而準(zhǔn)確了解M MC負(fù)荷、浸潤(rùn)程度十分必要。然而,由于MM C在骨髓中呈非彌散性浸潤(rùn)等因素的影響,導(dǎo)致抽吸涂片腫瘤負(fù)荷低估甚至陰性,難以反應(yīng)M M骨髓病變的實(shí)際情況[1]。現(xiàn)將本院診斷的102例MM患者進(jìn)行骨髓涂片和骨髓活組織病理切片(骨髓活檢)檢查在MM診斷及療效判斷中的應(yīng)用價(jià)值報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2001年 5月至 2010年5月本院診斷的MM 患者102例,其中男56例,女 44例,年齡 37～78歲,平均56歲,所有M M的診斷與分期均經(jīng)骨髓細(xì)胞形態(tài)、X線骨盆或脊柱攝片、生化免疫等檢查,診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床分期均依據(jù)《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]。

1.2 取材與處理 用B65-01型骨髓活檢針,常規(guī)消毒髂后上棘局麻后行二步法骨髓抽吸——活檢取材[3]。骨髓涂片行瑞氏染色,油鏡下分類 400個(gè)有核細(xì)胞,觀察各系、各階段細(xì)胞比值、形態(tài)及增生度。骨髓活組織經(jīng)Bouin液固定,乙醇梯度脫水,Hemapun865塑料包埋,制成 3～5 mm切片,蘇木素-伊紅(HE)染色及Gomori嗜銀纖維染色,必要時(shí)作Masson三色染色。光鏡下主要觀察:(1)骨髓增生程度;(2)MMC浸潤(rùn)方式;(3)骨樣質(zhì)及骨小梁的改變;(4)纖維組織增生程度。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 骨髓活組織增生評(píng)價(jià)采用10×10規(guī)格的網(wǎng)形測(cè)微器以計(jì)點(diǎn)法算出造血組織與脂肪組織的容量百分率(Vol%)進(jìn)而判斷增生程度[1]。正常成人造血組織容量分為:增生低下造血組織容量小于或等于30Vol%(+),增生活躍30～49Vol%(++),明顯活躍50～89Vol%(+++),極度活躍大于或等于90Vol%(++++)。骨小梁及骨樣質(zhì)容量的改變?cè)u(píng)價(jià)采用10×10規(guī)格的網(wǎng)形測(cè)微器以計(jì)點(diǎn)法算出骨小梁及骨樣質(zhì)的容量百分率(Vol%)進(jìn)而判斷骨質(zhì)受損程度[4]。正常成人骨小梁容量:20～30Vol%,骨溶解區(qū)骨小梁容量:＜10Vol%,骨疏松區(qū)骨小梁容量:10～19 Vol%,骨硬化區(qū)骨小梁容量:＞30Vol%。

1.4 骨髓活檢組織中漿細(xì)胞浸潤(rùn)方式分型[5](1)間質(zhì)型:MMC呈稀疏散性分布;(2)簇片-間質(zhì)型:MMC呈稀疏散性分布的同時(shí)伴以骨內(nèi)膜旁或小梁間的MMC不規(guī)則簇片形成;(3)結(jié)節(jié)-間質(zhì)型:MMC呈稀疏散性分布的同時(shí)伴以MMC結(jié)節(jié)的檢出;(4)結(jié)節(jié)型:切片內(nèi)僅檢出境界清楚的MMC結(jié)節(jié);(5)塞實(shí)型:MMC充滿全骨髓切片;(6)肉瘤型:檢出局限性漿細(xì)胞瘤塊。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,配對(duì)計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

80.4%患者切片內(nèi)骨梁減少,35.0%患者骨樣質(zhì)的容量增多。+30例,++21例,+++15例,均為反應(yīng)性漿細(xì)胞增多(P＜0.05)。骨髓活檢與骨髓涂片增生程度見(jiàn)表1。骨髓活檢診斷敏感性明顯高于骨髓涂片(χ2=3.67,P=0.016),見(jiàn)表 2。骨髓活檢中漿細(xì)胞浸潤(rùn)方式與腫瘤負(fù)荷(P＜0.05),骨髓涂片中漿細(xì)胞比例與腫瘤負(fù)荷無(wú)關(guān)(P＞0.5),見(jiàn)表3。

表1 骨髓活檢與骨髓涂片增生程度比較

表2 骨髓活檢與骨髓涂片診斷M M敏感性比較[n(%)]

表3 骨髓活檢與骨髓涂片中漿細(xì)胞浸潤(rùn)與腫瘤負(fù)荷的頻數(shù)分布

3 討 論

在骨髓增生程度上,骨髓活檢與骨髓涂片比較有明顯的優(yōu)越性,MM患者骨髓活檢的增生程度較高,骨髓活檢提供了較為完整的骨髓結(jié)構(gòu)和較骨髓涂片更為多的骨髓組織,能較好地發(fā)現(xiàn)MMC和反映骨髓增生狀況,從而避免假性增生減低現(xiàn)象。本組102例M M患者,骨髓涂片中增生低下患者占18.6%,而骨髓活檢中增生低下患者占1.0%,增生活躍患者占35.3%,明顯活躍患者占 36.3%,極度活躍患者占27.5%,增生活躍以上患者占99.0%。有研究顯示,在反映骨髓增生程度方面骨髓活檢較骨髓涂片準(zhǔn)確可靠[1],而骨髓增生程度的變化影響著惡性血液病化療方案與強(qiáng)度的選擇,所以當(dāng)骨髓涂片顯示增生低下時(shí),最好進(jìn)行骨髓活檢,以利于制定適宜強(qiáng)度的化療方案。

本研究中102例MM患者M(jìn)MC的比例在骨髓活檢與骨髓涂片中明顯不一致,骨髓活檢更容易發(fā)現(xiàn)MMC。以骨髓涂片中漿細(xì)胞比例大于15%作為診斷指標(biāo)的診斷敏感性為71.6%,骨髓活檢的診斷敏感性為91.2%,二者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.016)。MM患者骨髓活檢與骨髓涂片間之所以出現(xiàn)上述差別,其原因是M M患者骨髓中存在除了MMC可呈多灶性分布和穿刺取材等人為因素影響外,其他影響因素還有纖維組織異常增生[1],即惡性漿細(xì)胞四周病理性網(wǎng)硬蛋白纖維網(wǎng)絡(luò)形成;其次M MC特別是原始及幼稚型MMC較正常有核細(xì)胞與骨髓基質(zhì)有更強(qiáng)的黏附性;病灶中MMC極度增生引起的塞實(shí)型浸潤(rùn)以及單克隆球蛋白引起的高血黏度[3],在骨髓抽吸時(shí)易引起稀釋或“干抽”。因此,骨髓涂片中MMC數(shù)往往少于骨髓活檢,骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)MMC的發(fā)現(xiàn)率受到一定影響。本研究有21例患者行多部位骨髓穿刺檢查,仍有漿細(xì)胞比例不夠及骨髓增生低下病例,而經(jīng)骨髓活檢確診,說(shuō)明MM的診斷骨髓活檢很重要,提示骨髓活檢與骨髓涂片比較,骨髓活檢對(duì)MM的診斷有較高的敏感性,更能客觀反映MM患者M(jìn)MC的數(shù)量與分布,進(jìn)而有助于化療方案的合理選擇及預(yù)后估計(jì),從而具有更高的臨床價(jià)值[1,6]。對(duì)于本組骨髓活檢陰性的9例患者,考慮主要是因?yàn)镸 M患者中MMC多為局灶性浸潤(rùn)。因此,建議臨床上疑為MM 患者,同時(shí)作骨髓活檢,必要時(shí)進(jìn)行多部位穿刺,取骨髓活組織大于或等于10 mm×3 mm可最大限度地彌補(bǔ)骨髓抽吸液稀釋和抽吸點(diǎn)未穿刺在MMC灶內(nèi)的不足,可明顯減少漏診率,提高診斷陽(yáng)性率。

本研究中102例MM患者骨髓活檢中MMC的浸潤(rùn)方式以結(jié)節(jié)型、結(jié)節(jié)-間質(zhì)型及塞實(shí)型為主,占80.4%;間質(zhì)型及簇狀-間質(zhì)型方式浸潤(rùn)患者僅占19.6%。MMC浸潤(rùn)方式及骨髓涂片中漿細(xì)胞比例均是反映患者骨髓內(nèi)漿細(xì)胞浸潤(rùn)程度的指標(biāo),本研究將這兩種指標(biāo)與患者腫瘤負(fù)荷進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn),骨髓活檢中漿細(xì)胞的浸潤(rùn)方式與腫瘤負(fù)荷相關(guān),呈結(jié)節(jié)型及塞實(shí)型浸潤(rùn)者有較高的腫瘤負(fù)荷量,而骨髓涂片中漿細(xì)胞比例則與腫瘤負(fù)荷量無(wú)關(guān)。說(shuō)明通過(guò)骨髓活檢能有效地彌補(bǔ)骨髓涂片的不足,并能較準(zhǔn)確地對(duì)MM進(jìn)行病理分型,提示骨髓活檢在一定程度上能反映MM患者的腫瘤負(fù)荷,有助于M M患者的臨床分期以及預(yù)后評(píng)估[7-8]。

本研究中64.7%患者纖維組織增生,均為陰性或弱陽(yáng)性。反應(yīng)性漿細(xì)胞增多僅1例為+,其余均為陰性或弱陽(yáng)性。充分說(shuō)明纖維組織增生度的觀察對(duì)診斷或鑒別MM與反應(yīng)性漿細(xì)胞增多有確切意義。

綜上所述,骨髓活檢不僅能較客觀地反映骨髓增生程度、腫瘤負(fù)荷,還能準(zhǔn)確顯示MMC類型、浸潤(rùn)分布、纖維組織異常增生甚至合并骨髓纖維化等病變情況,而且MM C容積、浸潤(rùn)方式與臨床分期相關(guān),尤其在骨髓涂片有核細(xì)胞增生低下,檢出的漿細(xì)胞數(shù)量少時(shí),骨髓活檢更有優(yōu)勢(shì)。因此,作者認(rèn)為,在臨床上考慮診斷為MM或MM患者在治療過(guò)程中評(píng)價(jià)療效時(shí),骨髓活檢是不可或缺的檢測(cè)手段,只有將骨髓活檢與骨髓涂片檢查相互補(bǔ)充,才能使MM的診斷提高到一個(gè)新的水平。

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