刁曉艷,王 波

(貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院:1.心內(nèi)科;2.影像科 550004)

冠心病是嚴(yán)重危害人類健康的常見病,也是病死率最高的疾病之一,在臨床癥狀出現(xiàn)以前發(fā)現(xiàn)冠狀動脈病變有助于該病的及早預(yù)防與治療。選擇性冠狀動脈造影是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但它是一項(xiàng)有創(chuàng)且費(fèi)用較高的檢查,而冠狀動脈CT血管成像(coronary CT angiography,CCTA)作為一種冠狀動脈的無創(chuàng)檢查,逐漸顯示著重要地位,有相當(dāng)?shù)呐R床價值。有研究顯示64排螺旋CT與冠狀動脈造影比較,前者有較高的敏感性和特異性[1-2],而320排動態(tài)容積CT比64排螺旋CT的分辨率高且輻射劑量低,具備更寬探測器、更強(qiáng)數(shù)據(jù)處理能力等優(yōu)越性,對高心率和心律失?；颊呷钥色@得優(yōu)質(zhì)圖像。目前國內(nèi)外的相關(guān)臨床研究報道甚少。本研究通過320排動態(tài)容積CCTA了解冠狀動脈粥樣硬化病變范圍并探討其與血脂成分的關(guān)系,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年 5月至 2010年5月本院門診及住院因胸痛原因行320排動態(tài)容積CCTA的患者180例。其中男98例,女82例,平均年齡(64.82±11.37)歲。按冠狀動脈病變范圍分為正常對照組(37例)、0支組(60例)、單支組(40例)和多支(2支以上)組(43例)。所有病例均采用320排CT(Aquilion One動態(tài)容積CT)進(jìn)行CCTA。冠狀動脈狹窄直徑(d)≥50%的患者,診斷為冠心病;以狹窄直徑減少大于或等于50%病變累計主要冠狀動脈支數(shù)為病變支數(shù),按病變范圍分為0、1、2、3支病變,累積左主干時以同時累及左前降支和回旋支計算。其中合并高血壓102例,糖尿病23例。近2周內(nèi)均未服用調(diào)脂藥物。

1.2 方法

1.2.1 CCTA檢查方法 在非螺旋模式下動態(tài)容積掃描?；颊呷⊙雠P位,獲得自胸廓入口至心臟隔面的胸部屏氣定位像后,行心臟平掃,掃描范圍為氣管分叉下方10～15 mm至心臟膈面。掃描參數(shù):管電壓120 kV,管電流300～450 mA。在肘靜脈埋置18 G靜脈留置針,采用Mallinckrodt雙通道高壓注射器,以6 mL/s注入50～60 mL非離子對比劑碘普羅胺(優(yōu)維顯,Ultravist 370 mgI/mL)和后續(xù)20 mL生理鹽水。增強(qiáng)掃描范圍與平掃一致,掃描參數(shù):管電壓120 kV,管電流300～450 mA。掃描后將數(shù)據(jù)導(dǎo)入VitreaFx工作站進(jìn)行后處理重建圖像,行多平面重建、容積再現(xiàn)及最大密度投影。

1.2.2 圖像評價 根據(jù)V R圖像將冠狀動脈圖像分為3級,Ⅰ級:血管邊界清晰,無階梯狀偽影或血管斷層;Ⅱ級:血管邊界模糊,對比度欠佳或有輕度階梯狀偽影;Ⅲ級:血管顯示不清或有嚴(yán)重階梯狀偽影。根據(jù)美國心臟協(xié)會(AHA)的分類指南將冠狀動脈分為15個節(jié)段。應(yīng)用血管自動分析功能測量管腔狹窄面積,評價直徑(d)≥1.5 mm的冠狀動脈節(jié)段。全部冠狀動脈影像檢查結(jié)果由兩名有心臟影像診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師商量后作出評價。

1.3 血脂測定 在行CCTA前清晨空腹采靜脈血,經(jīng)全自動生化測定儀測定血脂總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、載脂蛋白A1(Apo-A1)、載脂蛋白B100(Apo-B100)和脂蛋白 a[LP(a)]等,檢查前1 d晚餐禁食高脂肪飲食及禁酒。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)分析,計數(shù)資料以±s表示。采用多因素方差分析,方差不齊者用秩和檢驗(yàn),率的比較采用χ2檢驗(yàn),多因素 Logistic回歸模型進(jìn)行冠心病的危險因素評價。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

各組患者一般臨床情況見表1。表2顯示,不同病變范圍組患者血脂成分與正常對照組無明顯差異(P＞0.05),0支組、單支組及多支組之間的各血脂成分也無顯著差異(P＞0.05)。Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示,年齡、性別與冠狀動脈病變范圍相關(guān) ,血脂各成分與冠狀動脈病變范圍無關(guān),見表3。

表1 3組患者一般臨床情況比較

表2 各組患者血脂成分比較(±s)

表2 各組患者血脂成分比較(±s)

組別 TG(mmol/L) TC(mmol/L) HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L) Apo-A1(g/L) Apo-B100(g/L) Lp(a)(mg/L)正常對照組 1.89±1.11 4.47±0.94 1.12±0.34 2.50±0.83 1.17±0.27 0.78±0.25 358.90±439.96 0支組 1.89±1.59 4.51±0.96 1.07±0.27 2.70±1.15 1.28±0.40 0.86±0.34 314.83±360.10單支組 2.19±1.52 4.65±1.34 1.04±0.26 2.63±1.28 1.15±0.24 0.82±0.28 333.82±368.78多支組 1.88±0.71 5.13±1.79 1.11±0.34 3.07±1.36 1.15±0.37 1.01±0.39 363.74±489.17

表3 年齡、性別與冠狀動脈病變范圍的多因素Logistic回歸模型分析

3 討 論

心臟CT在國內(nèi)已廣泛開展和應(yīng)用,是冠心病篩查極有價值的無創(chuàng)檢查方式,有很高的敏感性、特異性、陽性和陰性預(yù)測率,而它的低輻射水平將是患者更大的福音[3]。320排動態(tài)容積CCTA擁有16 cm的寬探測器,一圈掃描即覆蓋除肺部外的絕大部分器官,冠狀動脈成像掃描范圍為16 cm,可以在1次心動周期內(nèi)完成全心臟檢查,實(shí)現(xiàn)一圈掃描全心的動態(tài)采集和顯示,完全消除移動偽影和錯層偽影的影響,明顯提高圖像質(zhì)量和臨床應(yīng)用范圍,使心臟的器官檢查時間由目前的5～6 s大大縮短到0.35 s,顯著提高了心臟檢查能力,明顯減少了輻射時間和劑量,是CT臨床應(yīng)用上的突破。320排動態(tài)容積CCTA無明顯禁忌證,經(jīng)濟(jì)、安全、無創(chuàng),對于冠心病的篩查可以說是首選[4-5]。

由于320排動態(tài)容積CCTA尚未在全國普及,正處于探索階段,國內(nèi)外研究較少,目前尚無通過 320排動態(tài)容積CCTA評價冠狀動脈病變與血脂關(guān)系的相關(guān)臨床研究,本研究利用此項(xiàng)無創(chuàng)檢查對不明原因胸痛患者進(jìn)行了冠狀動脈粥樣斑塊的檢測,并分析該組人群血脂與冠狀動脈病變范圍的關(guān)系,結(jié)果顯示,冠狀動脈不同病變范圍與血脂成分無明顯關(guān)系,這與很多研究結(jié)果不甚一致。動脈粥樣硬化發(fā)生的原因和機(jī)制尚不十分清楚,但大量的研究結(jié)果表明,高血脂、高血壓、糖尿病、吸煙是動脈粥樣硬化的主要危險因素,脂質(zhì)異常是動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的重要因素[6]。眾所周知,血清 TC、TG、LDL-C以及HDL-C與冠心病的關(guān)系十分密切,近年來又發(fā)現(xiàn)載脂蛋白和LP(a)與冠心病的關(guān)系尤為密切[7-10]。但不同類型的脂質(zhì)異常對冠心病的不同影響仍有待進(jìn)一步探討。至今為止大量的研究都是通過冠狀動脈造影的方法來評價冠狀動脈病變程度與血脂的關(guān)系,而大部分研究均顯示隨著冠狀動脈病變程度的加重,血脂成分異常的發(fā)生率也增加。血脂與冠狀動脈病變程度密切相關(guān),是冠心病的危險因素。本研究通過CCTA對冠狀動脈病變范圍進(jìn)行了評估,但未得出血脂與冠狀動脈病變范圍相關(guān)的陽性結(jié)果,這可能與入選病例數(shù)偏少有關(guān),但這也可能提示血脂不是決定冠狀動脈病變程度的絕對因素。冠狀動脈硬化斑塊的發(fā)生發(fā)展與血脂的關(guān)系至今仍在探討之中,目前,也有研究表明50%的冠心病患者血脂正常,早年已有研究報道,約2/3的冠心病患者血清TC正常,許多冠心病患者TG亦正常[11]。因而,研究血脂正常的冠心病患者的脂質(zhì)代謝狀況,日益受到重視。國外有研究顯示,各種危險因素對冠心病的預(yù)測價值隨增齡而下降。有研究顯示,血漿TG水平對50歲以上女性來說,是冠心病的重要預(yù)測因子,高TG血癥是冠心病的危險因素,可以促發(fā)冠心病,但對冠狀動脈狹窄嚴(yán)重程度無影響,或許與初始冠狀動脈粥樣硬化斑塊(軟斑塊)的形成及斑塊的穩(wěn)定性有關(guān),而與狹窄嚴(yán)重程度無明顯關(guān)系。冠心病是多種危險因素所致的慢性疾病,血脂代謝異常是其重要的危險因素,但其可能只在冠心病發(fā)生、發(fā)展的一定階段起重要作用。冠心病發(fā)病后,血清TC和TG水平不一定總是升高[12]。對于有冠心病的臨床表現(xiàn)而血脂正常的患者,絕不能忽視。新近有研究表明,全身性炎癥在冠狀動脈硬化的發(fā)生、發(fā)展中起關(guān)鍵作用[13]。還有研究顯示,動脈粥樣硬化的發(fā)生與免疫有關(guān)[14]。同時發(fā)現(xiàn)血漿同型半胱氨酸濃度升高,是心血管疾病一個獨(dú)立的危險因子[15]。本研究結(jié)果提示冠心病的發(fā)病及病變程度與多種因素相關(guān),而血脂可能僅僅是一種危險因素之一,在冠心病的防治中不能僅重視血脂。有研究也指出,心臟CT的斑塊檢出與高血壓、糖尿病和年齡獨(dú)立相關(guān)。本研究logistic回歸模型分析結(jié)果提示,年齡、男性是冠狀動脈病變程度的危險因素,其中男性患者與單支以上病變范圍關(guān)系更明確,但性別和年齡是不可控制的冠心病危險因素,冠狀動脈粥樣病變形成和發(fā)展是多種危險因素共同作用的結(jié)果,因此在重視血脂異常的基礎(chǔ)上,加強(qiáng)對男性、絕經(jīng)后女性和高齡者其他可控危險因素的控制,可能對降低冠心病發(fā)病起到積極作用。

盡管現(xiàn)在還沒有大量冠狀動脈造影與320排動態(tài)容積CCTA的對照研究,但320排動態(tài)容積CCTA有比64排螺旋CCTA更多的優(yōu)勢,通過320排動態(tài)容積CT對冠心病疑似患者、易患人群、冠心病患者進(jìn)行無創(chuàng)臨床評價,易被患者接受,是冠心病臨床初篩檢查的首選方法。冠狀動脈病變與血脂的關(guān)系還有待于擴(kuò)大樣本,并從多角度進(jìn)行探討。

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