范東毅，朱穎嫻，楊祿坤

(中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院麻醉科，廣東 珠海 519000)

近年來，經(jīng)皮肝穿刺射頻消融術(shù)（PRFA）被認(rèn)為是治療肝癌最有效的手段之一，具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)。瑞芬太尼復(fù)合異丙酚靜脈麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果好，術(shù)后患者蘇醒快，是PRFA的主要麻醉方法之一，但是患者術(shù)中容易出現(xiàn)因麻醉過深引起呼吸抑制甚至呼吸暫停，或因麻醉過淺導(dǎo)致患者出現(xiàn)體動(dòng)等不良反應(yīng)，需要輔助呼吸或加深麻醉等對(duì)癥處理[1]。帕瑞昔布鈉是特異性環(huán)氧化酶-2（COX-2）抑制劑伐地昔布前體的氨基酸化合物，有鎮(zhèn)痛和抗阿片類藥物耐受的作用[2]，給藥后迅速轉(zhuǎn)化為伐地昔布而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，已被廣泛用于術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛。本研究采用帕瑞昔布鈉于射頻消融術(shù)前15 min靜脈注射，觀察是否可以減少瑞芬太尼的用量，從而降低體動(dòng)和呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書。于2010年1月至12月選擇本院60例肝癌需擇期行PRFA術(shù)(Percutaneous radiofrequency ablation)患者，年齡42～66歲，體型標(biāo)準(zhǔn)[18.5＜體重指數(shù)（BMI）＜25]，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，無長期使用阿片類藥物病史，無重大心肺疾患及明顯肝腎功能障礙。分組把患者分為帕瑞昔布鈉組（P組）及對(duì)照組（N組），每組30例，兩組患者的年齡、性別比例、BMI以及腫瘤位置差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲8 h；開放左上肢靜脈以羥乙基淀粉500 ml維持，面罩給氧（4～6 L/min）。使用Goldway UT4000型監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率（RR）。P組術(shù)前 15 min靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg，N組術(shù)前15 min靜脈注射生理鹽水5 ml，兩組患者術(shù)前5 min均用微量麻醉注射泵(Alaris)以0.05 μg·min-1·kg-1速度靜脈注入瑞芬太尼，手術(shù)開始前5 min給予異丙酚2.5～3.0μg/ml行TCI靶控輸注維持。術(shù)中麻醉深度根據(jù)血壓、心率等生命體征進(jìn)行調(diào)節(jié)。如出現(xiàn)收縮壓＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），則每次靜注麻黃素5 mg，同時(shí)瑞芬太尼的輸注速率以 0.02 μg·kg-1·min-1遞減；如出現(xiàn)HR ＜55次/min，則每次靜注阿托品0.3 mg，可重復(fù)使用；如血壓和心率升高明顯或患者出現(xiàn)體動(dòng)，則相應(yīng)增加瑞芬太尼的輸注速率，加深麻醉。術(shù)中若出現(xiàn)呼吸抑制征象如呼吸頻率降低、SpO2進(jìn)行性下降低于90%，或者呼吸暫停超過1 min，給予托下頜面罩輔助通氣，必要時(shí)暫停瑞芬太尼泵入直至自主呼吸恢復(fù)正常。手術(shù)結(jié)束時(shí)停用異丙酚及瑞芬太尼。

1.3 術(shù)中檢測 記錄手術(shù)時(shí)間、患者清醒時(shí)間、以及異丙酚和瑞芬太尼的用量，記錄出現(xiàn)術(shù)中體動(dòng)、需要面罩輔助通氣的例數(shù)。每5 min觀察術(shù)中的MAP、HR、RR及SpO2。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)時(shí)間、清醒時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），異丙酚用量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），瑞芬太尼用量P組[（0.38±0.06）mg]顯著少于N組[（0.54±0.05）mg]（P ＜ 0.05）。術(shù)中體動(dòng)P組（2例）明顯少于N組（4例），呼吸暫停需面罩輔助呼吸的例數(shù)N組（11例）顯著大于P組（3例）（P＜0.01），見表1。

與術(shù)前相比，術(shù)中兩組MAP均有明顯下降，但兩組的MAP下降幅度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。N組術(shù)中RR和SpO2明顯低于P組，但兩組術(shù)后RR和SpO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、清醒時(shí)間、瑞芬太尼、異丙酚用量比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、清醒時(shí)間、瑞芬太尼、異丙酚用量比較（±s）

注：和N組對(duì)比，*P＜0.05，#P＜0.01。

項(xiàng)目P組N組手術(shù)時(shí)間（min）清醒時(shí)間（min）瑞芬太尼用量（mg）異丙酚用量（mg）體動(dòng)（例）面罩輔助呼吸（例）62.1±3.5 4.8±1.6 0.38±0.06*195.0±24.3 2# 3#60.4±3.2 4.9±1.8 0.54±0.05 208.3±28.4 4 11

3 討論

PRFA是借助影像技術(shù)，在腫瘤瘤體內(nèi)部用射頻波產(chǎn)生的熱能使腫瘤凝固壞死的微創(chuàng)治療技術(shù)，手術(shù)對(duì)患者的刺激主要是內(nèi)臟及皮膚的燒灼痛及刺痛，屬于中度疼痛，而且要求患者不能有體動(dòng)，便于影像學(xué)定位，因此對(duì)麻醉要求足夠的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜。瑞芬太尼是新型阿片類鎮(zhèn)痛藥，主要與u受體結(jié)合，具有良好的止痛和鎮(zhèn)靜作用，其優(yōu)點(diǎn)是短效、代謝快、無蓄積、可控性強(qiáng)。但其缺點(diǎn)同樣明顯：快速消除使得停藥后患者蘇醒時(shí)止痛不足甚至產(chǎn)生痛覺過敏，輸注過快、用量過大則會(huì)造成呼吸停止、胸肌僵硬、呼吸抑制和低血壓。

中樞和周圍神經(jīng)組織在損傷和炎癥時(shí)可大量表達(dá)COX-2，COX-2能促進(jìn)前列腺素類合成，使傷害性感受器敏化，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性神經(jīng)介質(zhì)。帕瑞昔布鈉是高選擇性COX-2抑制劑—伐地昔布的酰胺前體化合物，通過阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化成前列腺素、前列環(huán)素和血栓素A而產(chǎn)生抗炎鎮(zhèn)痛作用。帕瑞昔布鈉靜脈注射后迅速轉(zhuǎn)化為伐地昔布并通過血腦屏障[3]，其不僅具有外周作用，而且可有效緩解手術(shù)刺激導(dǎo)致中樞前列腺素類水平升高引起的疼痛敏化[4]。帕瑞昔布鈉靜脈注射7～13 min起效；2 h內(nèi)達(dá)到最大效應(yīng)；作用持續(xù)時(shí)間6～12 h[5]，能有效防治瑞芬太尼停藥后產(chǎn)生的痛覺過敏，為患者提供長效鎮(zhèn)痛。其優(yōu)點(diǎn)在于沒有中樞抑制作用，不影響患者的蘇醒，因此在本研究中，兩組患者的手術(shù)時(shí)間和清醒時(shí)間無顯著差異；同時(shí)帕瑞昔布鈉與阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合使用，在不增加阿片類藥物的用量和不良反應(yīng)的情況下，增加鎮(zhèn)痛效果。因此本研究中帕瑞昔布鈉組在異丙酚用量無明顯差異下，瑞芬太尼用量較對(duì)照組顯著減少，且患者生命體征平穩(wěn)，體動(dòng)及需要面罩輔助呼吸例數(shù)也明顯少于對(duì)照組。瑞芬太尼的初始用量為0.05μg·min-1·kg-1，對(duì)循環(huán)的抑制不甚明顯，手術(shù)開始時(shí)MAP的下降考慮與異丙酚的首量有關(guān)。帕瑞昔布鈉為單純的非甾體類鎮(zhèn)痛藥，并無全麻鎮(zhèn)靜的效果，所以并不能降低術(shù)中異丙酚的用量。

綜上所述，射頻消融術(shù)前15 min靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg具有良好的鎮(zhèn)痛作用，可以顯著減少瑞芬太尼的用量，降低呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

[1]李 毅,黃 婉,龍?jiān)≥x,等.瑞芬太尼復(fù)合異丙酚靜脈麻醉在肝癌射頻消融術(shù)中的應(yīng)用[J].癌癥,2007,26(3)：322-324.

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