米 慧，王志娟，秦學祥，雷文卿，張松美

（1.云南省腎臟病醫(yī)院血液凈化中心，云南 昆明 650034；2.重慶市黔江區(qū)民族醫(yī)院醫(yī)教部，重慶 409000)

隨著血液透析(血透)技術的不斷進步，為血透患者建立方便、快捷的血管通路已成為現(xiàn)實。由于能有效地保護患者血管資源，中心靜脈置管(CVT)已取代動靜脈外瘺成為臨時血管通路的主要模式。常見穿刺部位有股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈[1-2]，而臨床上應用鎖骨下靜脈穿刺置管術進行血液透析治療較為多見[3]，但鎖骨下靜脈穿刺有要求技術較高，并發(fā)癥較多且較嚴重，針對此特點。我院對436例患者采用改良的鎖骨下靜脈穿刺置管的方法應用于血液透析治療中，大大降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，取得了滿意的效果?，F(xiàn)對其臨床效果與傳統(tǒng)的鎖骨下靜脈血透效果進行比較，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2010年12月我院血液凈化中心使用鎖骨下靜脈置管進行血透的患者共436例，我們將使用改良的鎖骨下靜脈雙腔導管置管患者227例設為實驗組，其中男102例，女125例，年齡(41.3±7.6)歲；傳統(tǒng)的鎖骨下靜脈雙腔導管置管患者209例設為對照組，其中男98例，女111例，年齡(43.6±6.1)歲。兩組患者在年齡、性別等資料在置管前比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。本研究主要比較兩組患者采用不同穿刺方法置管的成功率、保留時間、血流量、誤穿動脈、感染、堵管，出血，血氣胸、心律失常等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2 方法

1.2.1 術前物品準備 艾貝爾一次性無菌血液透析導管1套(附件規(guī)格：11.5Fr-16cm量：A：261ml/min，V：239 ml/min)，2%利多卡因5 ml/100 mg，肝素12 500 μ/L支，生理鹽水100 ml/瓶絡合碘。

1.2.2 改進的右鎖骨下靜脈穿刺置管術的方法與技巧 改進的置管方法在穿刺點、穿刺方向、操作手勢及置管長度等方面都有一定的規(guī)律，并根據(jù)患者體型及胸廓發(fā)育情況及皮下脂肪的厚薄來調(diào)節(jié)穿刺的角度和深度。方法技巧如下：①體位：去枕平臥位，肩下墊小枕，頭頸稍微向右側(cè)靠攏并轉(zhuǎn)向左側(cè)，可以使頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈的夾角變小，防止導管誤入頸內(nèi)靜脈。②穿刺點：穿刺點在胸鎖關節(jié)骨性標志定點鎖骨中外1/3與第一肋間處。③穿刺方向：以左手拇指下壓針體，食指輕按右側(cè)胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨的夾角上緣處，沿著(拇指和食指)兩點成一直線的方向進針，同時必須緊貼鎖骨下行進針。④穿刺成功后，左手固定針體，右手緩慢送入導絲；如果導絲送入不順利，可稍微旋轉(zhuǎn)針體，使針口斜面朝心臟方向或針體稍微退出，再置入導絲，切勿強行插入，避免損傷血管和神經(jīng)。⑤在送入導絲時，應觀察頸側(cè)是否有異樣的活動突起，如果導絲進入頸內(nèi)靜脈，患者會有耳后疼痛感，在頸側(cè)可觸摸到導絲在其內(nèi)移動感，消瘦的患者更明顯；此時應緩慢退出導絲，盡量使患者頸向穿刺側(cè)靠攏，食指壓迫胸鎖乳突肌上緣處，逐漸送入導絲至上腔靜脈內(nèi)。⑥沿導絲擴張周圍組織以皮下松弛為度，不宜擴張過深。置入中心靜脈導管，深度為12～16 cm，退出導絲，接上肝素帽，固定導管，用2%的碘酒再消毒穿刺點，用一次性3 M薄黏膜封閉。

2 結(jié)果

2.1 兩組置管的成功率 實驗組227例患者首選改良的方法行右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺，其中220例為一次性置管成功，占97.7%，5例第二次行右鎖骨下靜脈穿刺置管成功，穿刺總成功率為99.1%，另有2例因右側(cè)穿刺過程均無探及血管而改穿左側(cè)鎖骨下靜脈。對照組209例患者首選傳統(tǒng)方式行右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺，其中168例為一次性置管成功，占80.4%；17例第二次行右鎖骨下靜脈穿刺置管成功，穿刺總成功率為88.5%，另有18例因右側(cè)穿刺過程均無探及血管而改穿左側(cè)鎖骨下靜脈，6例經(jīng)右側(cè)股靜脈穿刺置管成功。2組穿刺成功率比較，實驗組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=21.81，P＜0.01)。

2.2 兩組置管后的保留時間、血流量、KT/V值比較 兩組置管后的保留時間、血流量、KT/V值比較，t值分別為0.50、0.92、1.00，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組置管后的保留時間、血流量、KT/V值比較(±s)

表1 兩組置管后的保留時間、血流量、KT/V值比較(±s)

項目保留時間(min)血流量(ml)KT/V值實驗組136.2±25.3 183.5±21.4 1.1±0.3對照組134.8±28.1 181.3±23.8 1.0±0.4 t值0.50 0.92 1.00 P＞0.05＞0.05＞0.05

2.2 兩種穿刺方法置管的并發(fā)癥 實驗組227例應用改良鎖骨下靜脈穿刺置管共發(fā)生導管相關性并發(fā)癥23例次(10.1%)，對照組209例應用傳統(tǒng)鎖骨下靜脈穿刺置管共發(fā)生導管相關性并發(fā)癥45例次(21.5%)，兩種穿刺方法置管并發(fā)癥比較情況見表2。實驗組總并發(fā)癥的發(fā)生率明顯少于對照組(χ2=10.74，P＜0.01)。

表2 兩組方法置管并發(fā)癥情況比較[例，(%)]

3 討論

建立和維持一個良好的血管通路，是保證血液透析順利進行的必需條件，血管通路是以血液透析維持生命的終末期腎衰患者的生命線，對透析效果和患者長期成活有重要影響。一般分為兩類，即臨時性血管通路和永久性血管通路[4]。1961年Shaldon等首次進行動、靜脈置管，建立血液透析的血管通路。目前經(jīng)皮中心靜脈留置導管法應用越來越廣泛，特別是用于建立臨時性的血管通路。鎖骨下靜脈穿刺置管行血液透析有舒適、留置時間長、容易固定、部位清潔等優(yōu)勢，是臨床上較為常用的方法[5]。但鎖骨下靜脈穿刺置管具有技術要求高、可能發(fā)生致命性并發(fā)癥等特點，筆者通過兩組鎖骨下靜脈穿刺置管觀察發(fā)現(xiàn)，改良的鎖骨下靜脈穿刺操作方法存在以下優(yōu)點：(1)實驗組穿刺點為鎖骨中外1/3與第一肋骨處，而傳統(tǒng)的鎖骨下靜脈穿刺操作方法(醫(yī)療護理技術操作常規(guī))中穿刺點為鎖骨與第一肋間交界處[6]，實驗組方法可避免第一前肋與鎖骨之間形成夾角過小，導致穿刺角度增大而引起誤穿動脈和發(fā)生血氣胸。使穿刺成功率明顯提高，并發(fā)癥明顯減少。(2)穿刺方向?qū)⒃瓉磲樇庵赶蛐劓i關節(jié)后上角，改為指向胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨形成的夾角平分線上1 cm處，這樣可使針尖遠離肺尖胸膜，從而減少氣胸并發(fā)癥的發(fā)生。(3)將穿刺針進入鎖骨下后再往前進0.5～1.5 cm回抽，改為穿刺針進入鎖骨下后使針栓往下壓，使針尖向上，一定要貼近鎖骨進行，這樣才不易誤穿動脈及穿破胸膜出現(xiàn)氣胸，況且鎖骨下靜脈直徑較粗，足以使空針斜面全部進入血管，保證鎖骨下靜脈穿刺的成功。本研究結(jié)果顯示，實驗組置管成功率為99.1%，明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=21.81，P＜0.01)。實驗組置管發(fā)生的總并發(fā)癥發(fā)生率為10.1%，也明顯低于對照組(χ2=10.74，P＜0.01)。但在置管的留置時間、血流量、KT/V值比較上差異無統(tǒng)計學意義，說明兩組在透析效果上無可比性。

改良的鎖骨下中心靜脈置管操作方法簡單、方便、成功率高、并發(fā)癥少、行血液透析有舒適、留置時間長、容易固定、部位清潔、不易感染等優(yōu)勢。

[1]Jacobs C,Kjellstrand CM,Koch KM,et al.Replancemant of renal function by dialysis[M].4th.Netherlands：Kluwer Academic Publishers,1996：227-300.

[2]Fan PY,Schwab SJ.Principles and practice of dialysis.Williams&Wilkins,USA,1994：22-28.

[3]Harris S,Naina HV.Central venous catheterization-subclavian vein[J].N Engl J Med,2008,358(16)：1758-1759.

[4]于宗周.血液凈化外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社,1990：24-30.

[5]趙紅衛(wèi).血液透析患者血管通路的選擇、監(jiān)測及其相關并發(fā)癥的治療——臨時性血管通路選擇制作、維護及并發(fā)癥處理[J].中國血液凈化,2007,6(7)：358-360.

[6]仲劍平,徐登仁,李 石,等.醫(yī)療護理技術操作常規(guī)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,1998：99-100.