程 莉，陳 永，張，劉 茜，甘 丹，田 華

老年肺炎是嚴(yán)重危害老年人健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病，早在一百多年前就被比作“老年人的朋友”。無(wú)論在發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家，肺炎都是老年人重要的致死原因之一。目前尚無(wú)對(duì)老年肺炎早期診斷、嚴(yán)重度分級(jí)和預(yù)后判斷有價(jià)值的無(wú)創(chuàng)而簡(jiǎn)便易行的指標(biāo)。筆者前瞻性動(dòng)態(tài)觀察了血漿D－二聚體和血液、痰液促炎癥細(xì)胞因子質(zhì)量濃度與老年肺炎的相關(guān)性，揭示其對(duì)老年肺炎早期診斷、嚴(yán)重度分級(jí)和預(yù)后判斷的價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年1月至2010年8月在我院老年科住院的患者，排除彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)或急性血栓栓塞性疾病、惡性腫瘤、創(chuàng)傷或外科手術(shù)、其他系統(tǒng)感染以及有嚴(yán)重肝、腎等基礎(chǔ)疾病的患者。根據(jù)患者癥狀、體征、血常規(guī)及胸片或CT檢查確診為肺炎的80例患者設(shè)為觀察組，其中男70例，女10例;年齡72～91歲，平均(81.31±5.01)歲;對(duì)患者意識(shí)障礙(對(duì)人、地點(diǎn)、時(shí)間的定向力障礙)、氮質(zhì)血癥(尿素氮不低于7 mmol/L)、呼吸頻率加快(不低于30次/min)、低血壓(收縮壓小于90 mm Hg，舒張壓小于60 mm Hg)和年齡(不小于65歲)5項(xiàng)采用CURB－65評(píng)分[1]，并按分值分為3組，0～1分組17例，不低于2分組40例，3～5分組23例。將同期非肺炎且無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病住院的老年患者50例設(shè)為對(duì)照組，其中男 42例，女 8例;年齡 72～93歲，平均(82.12±5.41)歲。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集

觀察組確診后抗感染治療前和抗感染治療后第14天各抽取2份血標(biāo)本，分別檢測(cè)血漿D－二聚體和血液促炎癥細(xì)胞因子白細(xì)胞介素6(IL－6)、白細(xì)胞介素8(IL－8)、腫瘤壞死因子 α(TNF－α)的質(zhì)量濃度，同時(shí)送深部痰標(biāo)本檢測(cè)痰中上述促炎癥細(xì)胞因子的質(zhì)量濃度。對(duì)無(wú)痰或痰量不足的患者采用高滲鹽水霧化誘導(dǎo)采集痰液標(biāo)本送檢。對(duì)照組抽取2份血標(biāo)本分別檢測(cè)血漿D－二聚體和上述血液促炎癥細(xì)胞因子的質(zhì)量濃度。

1.2.2 標(biāo)本處理與檢測(cè)

將痰液與等量10 g/L的二硫蘇糖醇混合，旋渦震蕩器上混勻，2 000 r/min離心20 min，取上清液置－20℃凍存?zhèn)溆谩２捎门餐惭笗r(shí)特有限公司的試劑盒，以酶聯(lián)免疫快速金標(biāo)定量法測(cè)定血漿D－二聚體;采用深圳炬英生物科技有限公司的試劑盒，以酶聯(lián)免疫法測(cè)定血液和痰液中IL－6，IL－8，TNF－α的質(zhì)量濃度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，結(jié)果以X±s表示，并進(jìn)行相關(guān)性分析。不同CURB－65評(píng)分組的死亡率比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血漿D－二聚體和血液、痰液中促炎癥細(xì)胞因子的質(zhì)量濃度

老年肺炎患者抗感染治療前后血漿D－二聚體和血液中促炎癥細(xì)胞因子IL－6，IL－8，TNF－α的質(zhì)量濃度均高于對(duì)照組，其痰液中IL－6，IL－8，TNF－α的質(zhì)量濃度明顯高于血液中質(zhì)量濃度(表1);CURB－65評(píng)分越高，血漿D－二聚體和血液、痰液中促炎癥細(xì)胞因子的質(zhì)量濃度也越高(表2);抗感染治療后，血漿D－二聚體和血液、痰液中IL－6，IL－8，TNF－α的質(zhì)量濃度均較治療前明顯下降(表1)。

表1 對(duì)照組和觀察組治療前后血漿D－二聚體和血液、痰液中促炎癥細(xì)胞因子的質(zhì)量濃度比較(X±s)

表2 不同CURB－65評(píng)分組治療前血漿D－二聚體和促炎癥細(xì)胞因子濃度比較(X±s)

2.2 血漿D－二聚體與促炎癥因子的相關(guān)性

抗感染治療前，血漿D－二聚體與血液中促炎癥細(xì)胞因子IL－6，IL－8，TNF－α 質(zhì)量濃度的相關(guān)系數(shù)分別為 0.29，0.32，0.24，表明相關(guān)性好，與痰液中上述促炎癥細(xì)胞因子的相關(guān)系數(shù)分別為0.56，0.86，0.47，表明相關(guān)性更強(qiáng)。

2.3 不同CURB－65評(píng)分組的死亡率

隨訪觀察1月內(nèi)，CURB－65評(píng)分0～1分組無(wú)患者死亡，不低于2分組有1例患者死亡，3～5分組有4例患者死亡。0～1分組和不低于2分組間死亡率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不低于2分組和3～5分組間死亡率的差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，0～1分組和3～5分組間死亡率的差異有極顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

3 討論

近年來(lái)，關(guān)于社區(qū)獲得性肺炎早期診斷、嚴(yán)重度分級(jí)和轉(zhuǎn)歸預(yù)測(cè)指標(biāo)的研究較多，如肺炎嚴(yán)重度指數(shù)[2]、APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)、C反應(yīng)蛋白[3]和降鈣素原[4]等。但肺炎嚴(yán)重度指數(shù)所設(shè)條目繁多，與肺炎嚴(yán)重度相關(guān)性不強(qiáng);APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)所需檢查項(xiàng)目多，臨床實(shí)用性不強(qiáng);C反應(yīng)蛋白敏感性高，特異性卻不強(qiáng)。國(guó)內(nèi)外對(duì)細(xì)胞因子的致炎作用研究較多，成為社區(qū)獲得性肺炎轉(zhuǎn)歸預(yù)測(cè)研究中的熱點(diǎn)[5]，對(duì)D－二聚體與重癥感染性疾病的關(guān)系也有一些研究[6]。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，D－二聚體在重癥感染性疾病中升高可能與合并DIC或急性血栓栓塞性疾病有關(guān)。國(guó)外有學(xué)者研究了血漿D－二聚體與社區(qū)獲得性肺炎轉(zhuǎn)歸的相關(guān)性，認(rèn)為D－二聚體對(duì)判斷社區(qū)獲得性肺炎的臨床預(yù)后是有價(jià)值的[4，7－8]。國(guó)內(nèi)也有研究顯示肺炎等炎癥性疾病血漿D－二聚體質(zhì)量濃度較健康對(duì)照組明顯升高，認(rèn)為肺部感染性疾病不僅是單純的局部炎癥反應(yīng)，還因缺血、缺氧、感染和內(nèi)毒素等因素導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損和組織因子釋放，激活凝血系統(tǒng)，形成高凝血癥和纖溶亢進(jìn)，易形成微血栓及并發(fā)DIC或DIC前期[9]。國(guó)內(nèi)外對(duì)D－二聚體與社區(qū)獲得性肺炎相關(guān)的研究雖然取得了一些進(jìn)展，但患者血漿高D－二聚體水平是全身纖溶活性的結(jié)果還是肺泡內(nèi)纖維蛋白降解物的結(jié)果[10]，D－二聚體能否作為炎性標(biāo)志物，尚無(wú)定論。

國(guó)內(nèi)外多采用的支氣管肺泡灌洗液測(cè)定細(xì)胞因子，屬有創(chuàng)性檢查，不適用于老年患者。采用血漿D－二聚體結(jié)合痰液中促炎癥細(xì)胞因子檢測(cè)對(duì)老年肺炎早期診斷、嚴(yán)重度分級(jí)和預(yù)后判斷的研究尚未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。筆者在排除DIC或急性血栓栓塞性疾病、惡性腫瘤、創(chuàng)傷或外科手術(shù)、其他系統(tǒng)感染以及嚴(yán)重肝、腎疾病等情況后，采用血漿D－二聚體結(jié)合無(wú)創(chuàng)性的自然痰或誘導(dǎo)痰中促炎癥細(xì)胞因子檢測(cè)，探討血漿D－二聚體能否和促炎癥細(xì)胞因子一樣作為炎性標(biāo)記物在老年肺炎早期診斷、嚴(yán)重度分級(jí)和預(yù)后判斷中有價(jià)值。本研究中，筆者前瞻性動(dòng)態(tài)觀察了本院80例老年肺炎患者抗感染治療前后血漿D－二聚體和血液、痰液中促炎癥細(xì)胞因子IL－6，IL－8，TNF－α的質(zhì)量濃度變化，與對(duì)照組比較并做了相關(guān)性分析。結(jié)果顯示，老年肺炎患者抗感染治療前血漿D－二聚體和血液中IL－6，IL－8，TNF－α的質(zhì)量濃度均高于對(duì)照組，痰液中促炎癥細(xì)胞因子質(zhì)量濃度明顯高于血液中質(zhì)量濃度;抗感染治療后，血漿D－二聚體和血液、痰液中促炎癥細(xì)胞因子質(zhì)量濃度均較治療前明顯下降，血漿D－二聚體和痰液中促炎癥細(xì)胞因子質(zhì)量濃度下降尤為明顯;CURB－65評(píng)分越高，血漿D－二聚體和促炎癥細(xì)胞因子質(zhì)量濃度越高，死亡率也越高。提示呼吸道分泌物促炎癥細(xì)胞因子較血液促炎癥細(xì)胞因子更能反映局部炎癥變化，并在炎癥早期呈陽(yáng)性表達(dá)。老年肺炎患者血漿D－二聚體與促炎癥細(xì)胞因子質(zhì)量濃度呈正相關(guān)，且與痰液促炎癥細(xì)胞因子相關(guān)性更強(qiáng)。提示老年肺炎患者血漿D－二聚體高質(zhì)量濃度是急性炎癥狀態(tài)下局部肺泡內(nèi)纖維蛋白降解物進(jìn)入血液循環(huán)的結(jié)果。血漿D－二聚體質(zhì)量濃度升高提示感染存在，其質(zhì)量濃度高低可反映病情嚴(yán)重程度，且與預(yù)后有關(guān)?？垢腥局委熀?，血漿D－二聚體與促炎癥細(xì)胞因子質(zhì)量濃度下降不明顯甚至升高的5例患者均在30 d隨訪期內(nèi)死亡，提示抗感染治療后血漿D－二聚體和促炎癥細(xì)胞因子質(zhì)量濃度不下降甚至升高是預(yù)后不良的指標(biāo)。

本研究顯示，血漿D－二聚體和痰液促炎癥細(xì)胞因子質(zhì)量濃度增高對(duì)老年重癥肺炎的早期識(shí)別、嚴(yán)重度分級(jí)和預(yù)后判斷可能有意義。

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