孟 宇 陳 勇 尹良紅

非脂肪組織含量在評價維持性血液透析患者營養(yǎng)狀態(tài)及短期預(yù)后中的作用

孟 宇 陳 勇 尹良紅

目的：前瞻性分析生物電阻抗分析法（bioelectic impadance anlysis，BIA）測定的非脂肪組織含量（fat-freemass，F(xiàn)FM）是否能反映維持性血液透析（MHD）患者的營養(yǎng)狀態(tài)，探討FFM評估患者預(yù)后的意義。 方法：分析45例MHD患者干體重狀態(tài)下的FFM值，依FFM是否高于均值，分為大于或等于均值組（FFM-H組），及小于均值組（FFM-L組），并設(shè)定40例健康成年人對照。比較組間營養(yǎng)指標(biāo)及炎癥指標(biāo)的差異；分析FFM與營養(yǎng)、炎癥指標(biāo)的相關(guān)性；隨訪12月后分析不同F(xiàn)FM組住院率、平均住院天數(shù)及死亡率的差異。 結(jié)果：（1）MHD患者的血清白蛋白（Alb）及FFM值低于對照組，CRP及IL-6水平高于對照組（P＜0.05）；（2）MHD患者組間比較，F(xiàn)FM-L組的Alb低，而反應(yīng)炎癥狀態(tài)的的指標(biāo)如CRP及IL-6則高于FFM-H組（P＜0.05）；（3）干體重狀態(tài)下經(jīng)體表面積校正后的FFM值與Alb及體質(zhì)量指數(shù)（BMI）呈正相關(guān)（相關(guān)系數(shù)r分別為0.421和0.608，P＜0.01），與CRP或IL-6呈負(fù)相關(guān)（相關(guān)系數(shù)r分別為-0.786和-0.485，P＜0.01）；（4）平均隨訪13.6±0.6月，F(xiàn)FM-L組與FFM-H組住院率（39.13%vs26.31%，P＜0.05）及死亡率（13.04%vs5.26%，P＜0.05）均存在明顯差異。住院原因分層后發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)FM-L組因感染住院的平均天數(shù)及百分比明顯高于FFM-H組。 結(jié)論：MHD患者較健康人普遍存在營養(yǎng)不良。經(jīng)體表面積校正的FFM在一定程度上可以反映營養(yǎng)狀態(tài)，并且對MHD患者的預(yù)后具有的預(yù)示作用，可以作為評價預(yù)后的指標(biāo)之一。

維持性血液透析 生物電阻抗分析 非脂肪組織含量 住院率 死亡率

生物電阻抗分析法（BIA）測定人體組成操作簡便、成本低廉、重復(fù)性好、安全無創(chuàng)并且檢測結(jié)果即時可得，與同位素稀釋法及雙能X線法、MRI等身體測量結(jié)果具有較好相關(guān)性，可用于臨床營養(yǎng)狀態(tài)的評估。營養(yǎng)不良與維持性血液透析（MHD）患者預(yù)后不佳直接相關(guān)［1-3］。本文應(yīng)用BIA在透析后干體重狀態(tài)下測量非脂肪組織含量（fat-free mass，F(xiàn)FM），觀察其與MHD患者營養(yǎng)狀態(tài)及預(yù)后的相關(guān)性。

對象和方法

研究對象 2009年3月～2009年5月暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液凈化中心規(guī)律透析3月的患者，排除以下情形：（1）合并惡性腫瘤；（2）伴發(fā)熱，合并急慢炎癥，C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）＞6.0 mg/L；（3）嚴(yán)重肝病、脾腫大；（4）臨床判斷未達(dá)到干體重、有胸腹腔積液、明顯水腫；（5）合并重度抑郁、飲食極差致近期體重明顯下降；（6）體內(nèi)放置有金屬支架或起搏器（干擾生物電阻抗測量值）；（7）近期輸注白蛋白和血漿；（8）透析不充分，尿素清除指數(shù)（Kt/V）＜1.0者。

入選患者在干體重狀態(tài)下測量FFM，計算其均值，依FFM測定是否高于均值，分為大于或等于均值組（FFM-H組），及小于均值組（FFM-L組）。MHD患者在入組時、第3月、第6月的第一次透析后測量FFM值。同一時間連續(xù)測量兩次取均值為一次FFM值。隨訪期為第一次測量后12個月。

研究方法

血液透析方式 MHD患者透析時間為每次4h，無糖碳酸氫鹽透析液，透析液流量500 ml/min，溫度36.5℃；血流量210～250 ml/min，透析器為F7（Fresenius），一次性使用。

BIA法測量FFM 采用多頻生物電阻抗（50 kHz，250 kHz，500 kHz）人體成分分析儀（中體同方BCA-1B型，中國）進(jìn)行人體成分測量。受試者于透析后30分鐘內(nèi)測量。排空尿液，著單衣，赤足站于測量儀電極板上，同時雙手抓住雙側(cè)扶手上電極感應(yīng)器，自然放松，直至測量儀版面顯示出相應(yīng)數(shù)據(jù)，包括：體重、身高（由身高測量儀檢測）、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、脂肪組織含量（fat mass，F(xiàn)M）和FFM，通過體表面積校正后求得單位面積FFM。體表面積計算采用許文生氏公式：體表面積=0.0061×身高（cm）+0.0128×體重（kg）-0.1529

輔助檢查 在測量FFM透析當(dāng)日抽血化驗。患者上機時采血測定全血細(xì)胞計數(shù)（美國SYSMEX SE-9000血液分析儀），尿素氮（BUN）、肌酐（SCr）、白蛋白（Alb）、三酰甘油、總膽固醇（日立7600-020全自動生化分析儀），CRP（散色比濁免疫法）和白細(xì)胞介素6（IL-6，ELISA法）；透析結(jié)束時采血測定BUN及SCr，計算Kt/V。

預(yù)后相關(guān)指標(biāo) 隨訪12個月，記錄每個患者自第一次測量FFM起12月內(nèi)的平均住院天數(shù)、住院原因和死亡例數(shù)。

統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計分析，正態(tài)分布計量資料以（±s）表示，非正態(tài)分布計量資料以（中位數(shù)±四分位數(shù)）表示，相關(guān)分析用偏相關(guān)法檢驗，組間率的比較用卡方檢驗，組間計量資料的比較用獨立樣本t檢驗，檢驗效能為α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一般情況 本研究共入選45例MHD患者，男23例，女22例，平均年齡51.9±18.8歲，對照組為本院體檢中心健康成人40例，男22例，女18例，平均年齡（49.2±15.2）歲。MHD患者FFM值顯著低于健康對照組（28.77±3.71 vs 36.71±1.98，P＜0.05）。以FFM均值為界，將MHD患者分為FFMH組（n=20）和FFM-L組（n=25）人，各組基本資料見表1，兩組維持透析時間和透析劑量無差異。

輔助檢查 MHD患者Alb顯著低于健康對照組［（37.66±2.34）g/L vs（42.73±5.21）g/L，P＜0.05），CRP（3.89±2.44）mg/L vs（1.22±0.32）mg/L，P＜0.05］及IL-6［（4.01±2.19）pg/ml vs（1.60±0.44）pg/m l，P＜0.05］水平更高。MHD患者組間比較，F(xiàn)FM-L組的患者Alb更低，而CRP及IL-6水平更高（均P＜0.05）（表2）。

表1 一般情況及原發(fā)病因

FFM與營養(yǎng)和炎癥指標(biāo)的相關(guān)分析 相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，干體重狀態(tài)下經(jīng)體表面積校正后的FFM值與Alb及BMI呈正相關(guān)（相關(guān)系數(shù)r分別為0.421和0.608，P＜0.01），與CRP或IL-6呈負(fù)相關(guān)（相關(guān)系數(shù)r分別為0.786和-0.485，P＜0.01）（圖1）。

隨訪結(jié)果 對MHD患者進(jìn)行隨訪，以第一次測量FFM時間為基點，隨訪時間達(dá)12月的患者42例（93.33%），失隨訪3例（FFM-H組1例，F(xiàn)FM-L組2例）。比較FFM-L組與FFM-H組住院率（39.13%vs 26.31%）及死亡率（13.04%vs 5.26%）均存在明顯差異（P＜0.05）。住院原因分析后發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)FM-L組因感染住院的平均天數(shù)及百分比明顯高于FFM-H組（表3）。

表2 臨床指標(biāo)及BIA測量值的比較

圖1 A：非脂肪組織含量（FFM）與血清白蛋白（Alb）呈正相關(guān)，r=0.421，P＜0.01；B：FFM與體質(zhì)量指數(shù)（BM I）呈正相關(guān)，r=0.608，P＜0.01；C：FFM與C反應(yīng)蛋白（CRP）呈負(fù)相關(guān)r=-0.786，P＜0.01；D：FFM與白細(xì)胞介素6（IL-6）呈負(fù)相關(guān)r=-0.485，P＜0.01

表3 MHD患者隨訪期內(nèi)的平均住院天數(shù)及死亡例數(shù)

因感染住院FFM-L組6例（66.67%），F(xiàn)FM-H組1例（20%）；因心功能不全住院FFM-L組1例（11.11%），F(xiàn)FM-H組1例（20%）；因血管通路修復(fù)或堵塞住院FFM-L組1例（11.11%），F(xiàn)FM-H組1例（20%）；其他原因住院例數(shù)兩組分別為：FFM-L組腦血管意外1例（11.11%）；FFM-H組甲狀旁腺亢進(jìn)癥手術(shù)治療2例（40%）。

討 論

營養(yǎng)不良與MHD患者預(yù)后直接相關(guān)［1-5］。目前用于評估營養(yǎng)不良的方法包括物理測量法、BIA法、生物化學(xué)法、主觀評估法等，并以客觀指標(biāo)的可靠性更高［6，7］。BIA法具有操作簡便、成本低廉、重復(fù)性好、安全無創(chuàng)以及即時得出結(jié)果等其他方法無法比擬的優(yōu)勢，且與多種客觀評價指標(biāo)相關(guān)性良好［8］?；诟鞣N年齡、性別、肥胖程度、種族、活動量的公式使BIA精確性不斷提高［9，10］，但基于中國人群的公式近兩年才上市應(yīng)用。

雖然有研究證實BIA法測量身體成分與同位素稀釋法、雙能X線法相關(guān)性良好［9，11-13］，但目前在身體成分測量及評價干體重上確實存在以下誤差：測量誤差、無評估身體構(gòu)成部分的金標(biāo)準(zhǔn)、被測個體生物多樣性造成的誤差等［6，14-16］。經(jīng)過近40年從單頻向多頻、從二元模塊（脂肪、非脂肪組織）向多元模塊（脂肪、蛋白、肌肉、礦物質(zhì)、含水物質(zhì)）、從單一數(shù)字模型向個體化數(shù)字模型的發(fā)展歷程，使長期以來困擾BIA的各種誤差不斷降低。因此本研究應(yīng)用BIA分析了MHD患者總體營養(yǎng)狀態(tài)，F(xiàn)FM與傳統(tǒng)營養(yǎng)指標(biāo)、炎癥指標(biāo)的關(guān)系，并進(jìn)行短期隨訪尋找FFM對住院率、死亡率的預(yù)示意義，以期更好的發(fā)揮BIA在臨床中的研究及應(yīng)用。

本研究再度證實，MHD患者的營養(yǎng)狀態(tài)明顯差于健康對照。透析人群中，F(xiàn)FM-L組反映炎癥狀態(tài)的指標(biāo)較高的和營養(yǎng)狀況更差。MHD患者經(jīng)體表面積校正后的FFM值與Alb及BMI正相關(guān)，而與炎癥指標(biāo)CRP、IL-6負(fù)相關(guān)，表明干體重狀態(tài)下經(jīng)體表面積校正的FFM值在一定程度上可反映MHD患者的營養(yǎng)狀態(tài)和炎癥反應(yīng)狀態(tài)。

微炎癥狀態(tài)是MHD患者Ⅱ型營養(yǎng)不良的主要原因，多項研究證實微炎癥指標(biāo)與常用營養(yǎng)指標(biāo)有顯著相關(guān)性［17-19］。Kalantar-Zadeh等［20］在大量臨床研究的基礎(chǔ)上提出營養(yǎng)不良-炎癥評分（malnutrition inflammation score，MIS）來評估其營養(yǎng)不良-微炎癥狀態(tài)。我們研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良的FFM-L組的CRP和IL-6水平，感染事件發(fā)生率和入院率及死亡率均高于FFM-H組。同時，F(xiàn)FM與炎癥指標(biāo)有較好的負(fù)相關(guān)性。營養(yǎng)不良與微炎癥狀態(tài)可能互為因果，對MHD患者的預(yù)后造成不良后果。對住院原因分層比較顯示，F(xiàn)FM-L組因感染入院的平均住院天數(shù)較FFM-H組明顯增加。這些數(shù)據(jù)進(jìn)一步證實了FFM在評價營養(yǎng)指標(biāo)及短期預(yù)后的作用。當(dāng)然，本研究有必要進(jìn)一步延長隨訪時間、增大樣本量，以克服相關(guān)偏倚和進(jìn)一步觀察FFM對長期預(yù)后的影響。

總之，MHD患者普遍存在營養(yǎng)不良，BIA法測量的FFM與客觀評價指標(biāo)相關(guān)性良好。經(jīng)體表面積校正的FFM在一定程度上可以反映營養(yǎng)狀態(tài)，并且對MHD患者的預(yù)后具有一定的預(yù)示作用，可以作為評價預(yù)后的指標(biāo)之一。對FFM低的透析患者及時進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)或調(diào)整透析方案有望改善其營養(yǎng)狀態(tài)和長期預(yù)后。

1 Segall L，Mardare NG，Ungureanu S，et al.Nutritional status evaluation and survival in haemodialysis patients in one centre from Romania.Nephrol Dial Transplant，2009，24（8）：2536-2540.

2 Ikizler TA，Wingard RL，Harvell J，et al.Association ofmorbidity with markers of nutrition and inflammation in chronic hemodialysis patients：a prospective study.Kidney Int，1999，55（5）：1945 -1951.

3 Wirth R，Volkert D，R?sler A，etal.Bioelectric impedance phase angle isassociated with hospitalmortality of geriatric patients.Arch Gerontol Geriatr，2010，51（3）：290-294.

4 Kopple JD.Effect of nutrition on morbidity and mortality in maintenance dialysis patients.Am JKidney Dis，1994，24（6）：1002 -1009.

5 ［No authors listed］Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure.K/DOQI，National Kidney Foundation.Am J Kidney Dis，2000，35（6 Suppl 2）：S1-140.

6 Cooper BA，Aslani A，Ryan M，et al.Comparing differentmethods of assessing body compositeon in end-stage renal failure.Kidney Int，2000，58（1）：408-416.

7 Silva LF，Lopes AA.‘Objective Score of Nutrition on Dialysis（OSND）as an alternative for the malnutrition-inflammation score in assessment of nutritional risk of haemodialysis patients’.Nephrol Dial Transplant，2010，25（9）：3131-3132.

8 Johansen KL，Kaysen GA，Young BS，et al.Longitudinal study of nutritional status，body composition，and physical function in hemodialysis patients.Am JClin Nutr，2003，77（4）：842-846

9 Woodrow G，Oldroyd B，Smith MA，et al.Measurement of body composition in chronic renal failure：comparison of skinfold anthropometry and bioelectrical impedance with dual energy X-ray absortiometry.Eur JClin Nutr，1996，50（5）：295-301.

10 Deurenberg P，Deurenberg-Yap M.Validity of body composition methods across ethnic population groups.Acta Diabetol，2003，40（Suppl1）：S246-S249.

11 Donadio C，Halim AB，Caprio F，et al.Single-and multi-frequency bioelectrical impedance analyses to analyse body composition in maintenance haemodialysis patients：comparison with dual-energy x-ray absorptiometry.Physiol Meas，2008，29（6）：S517-S524.

12 Saxena A，Sharma RK.An update on methods for assessment of nutritional status in maintenance dialysis patients.Indian JNephrol，2004，14：61-66.

13 Corcoran C，Anderson EJ，Burrows B，et al.Comparison of total body potassium with other techniques formeasuring lean bodymass inmen and women with AIDSwasting.Am JClin Nutr，2000，72（4）：1053-1058.

14 Johansson AC，Samuelsson O，Attman PO，et al.Limitations in anthropometric calculations of total body water in patients on peritoneal dialysis.JAm Soc Nephrol，2001，12（3）：568-573.

15 Konings CJ，Kooman JP，Schonck M，et al.Assessment of fluid status in peritoneal dialysis patients.Perit Dial Int，2002，22（6）：683-692.

16 Wong KC，Xiong DW，Kerr PG，et al.Kt/V in CAPD by different estimations of V.Kidney Int，1995，48（2）：563-569.

17 Zabel R，Ash S，King N，et al.The relationship between subjective appetite sensations，markers of inflammation and appetite in dialysis patients.JHum Nutr Diet，2009，22（4）：343-350.

18 Lowrie EG，Huang WH，Lew NL，et al.Death risk predictors among peritoneal dialysis and hemodialysis patients：a preliminary comparison.Am JKidney Dis，1995，26（1）：220-228.

19 Owen WF，Lowrie EG.C-reactive protein as an outcome predictor for maintenance hemodialysis patients.Kidney Int，1998，54（2）：627 -636.

20 Kalantar-Zadeh K，Kleiner M，Dunne E，et al.A modified quantitative subjective global assessment of nutrition for dialysis patients.Nephrol Dial Transplant，1999，14（7）：1732-1738.

Significance of fat-free mass on evaluation of the nutrition status and prognosis in m aintenance hemodialysis patients

MENG Yu，CHEN Yong，YIN Liang-hong
Department of Nephrology，The first Affiliated Hospital of Jinan University，Guangzhou 510630，China Corresponding author：YIN liang-hong（E-mail：yin-yun@126.com）

Objective：To investigate the significance of fat-freemass（FFM）on evaluation of the nutrition status and prognosis inmaintenance hemodialysis（MHD）patients. M ethodology：Forty-five caseswith MHD were enrolled in this study.They were divided into two groups：the higher FFM group（FFM-H group，n=20）and the lower FFM group（FFM-L group，n=25）according to the FFM higher or lower than themean.40 healthy adults were as the control group. The clinical features，biochemical examinations and inflammatory parameterswere summarized.For the purpose of outcome analysis，MHD patientswith a follow-up≥12monthswere included. Results：（1）Compared with the healthy adults，the MHD patients had lower levels of albumin and FFM（P＜0.05），and higher levels of C reactive protein（CRP）and interleukin-6（IL-6）（P＜0.05）；（2）Compared with the patients of FFM-H group，the patients of FFM-L group had lower albumin，and BMI，but higher CRP and IL-6；（3）The FFM was correlated significantly with albumin and BMI（r=0.421，0.608，P＜0.01），and CRP and IL-6（r=-0.786，-0.485，P＜0.01）；（4）The hospitalization（39.1%vs 26.3%）and mortality（13.0%vs5.26%）were different between the FFM-L and the FFM-H（P＜0.05）.Four deaths（8.8%）occurred during the follow-up period.Three caseswere in FFM-L，and one was in FFM-H.For infection hospital days，the FFM-L had more days than the FFM-H（P＜0.05）. Conclusion：The MHD patients mostly have malnutrition status.FFM can reflect the nutrition Status and is a useful parameter to evaluate the prognosis of MHD patients.

maintenance hemodialysis bioelectic impedance anlysis fat-freemass hospitalization mortality

2011-08-02

（本文編輯 紀(jì) 文）

暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科（廣州，510630）

尹良紅（E-mail：yin-yun@126.com）

?2011年版權(quán)歸《腎臟病與透析腎移植雜志》編輯部所有