陳惠萍

·臨床名家談·

老年腎臟病的臨床特點和病理類型

陳惠萍

腎臟疾病 老年 臨床 病理

截止至2010年，我國老年人（＞60歲）占人口總數(shù)的12.5%。由于老年人增加，老齡患者各種急、慢性疾病也呈上升趨勢，其中腎臟病高發(fā)就是一典型案例。腎臟病高發(fā)的內(nèi)在原因與老年生理功能退化造成各器官功能和結(jié)構(gòu)變化有關(guān)，外在的因素則與疾病狀態(tài)、藥物治療、環(huán)境等相關(guān)。但無論哪種原因引起的腎臟病其臨床表現(xiàn)不外乎水腫、蛋白尿、血尿、高血壓和腎功能損害；因此，往往給診斷帶來困難。

與年輕患者一樣，腎活檢是老年腎臟病患者不可替代的檢查手段之一；通過腎活檢明確診斷能對患者采取更有針對性的治療，避免不良反應(yīng)。我們回顧1 700余例老年患者腎活檢臨床和病理資料，對此有些認(rèn)識和體會。

老年腎臟病患者的臨床特點

盡管水腫、蛋白尿、血尿等是老年腎臟病患者常見的臨床表現(xiàn)，與其他年齡組患者比較，他們是否有自己的臨床特點呢？我們的資料證實約68%老年腎臟病患者病初即存在高血壓，即使以腎病綜合征為首發(fā)臨床癥狀者，約61.54%同時存在高血壓，而首發(fā)腎病綜合征的其他年齡組患者，高血壓的發(fā)生率僅26.07%；當(dāng)腎功能減退時，老年患者血壓升高者則更常見。

高血壓在老年腎臟病患者中十分常見，但某些病理類型與血壓的高、低有一定聯(lián)系。如腎淀粉樣變性者無1例血壓增高，微小病變患者約12.5%發(fā)生高血壓；然而，膜性腎病高血壓的發(fā)生率則高達(dá)71.43%，明顯高于其他年齡組。

老年患者以腎病綜合征最常見（36.07%），其次為無癥狀性尿檢異常（24.72%），慢性和急性腎功能衰竭起病者分別為13.0%和11.1%；腎病綜合征合并急性腎損傷在老年患者中十分常見。

一般認(rèn)為血尿是腎小球增生性病變常見的臨床表現(xiàn)，非增生性病變?nèi)缥⑿〔∽?、膜性腎病及局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）患者血尿的發(fā)生率較低。但本組膜性腎病患者血尿（尿沉渣紅細(xì)胞計數(shù)＞50萬/ml）的發(fā)生率達(dá)35.71%，高于其他年齡組。

老年患者貧血的發(fā)生率較一般年齡組患者高（34.61%vs 30.48%），如腎功能受損，則貧血更常見（貧血的老年患者中77.78%腎功能減退）。老年患者發(fā)生貧血的原因除吸收攝取營養(yǎng)成分、肝臟合成不及年輕人外，正常老化（腎間質(zhì)纖維化）也是重要的原因之一。

老年腎臟病患者腎活檢病理類型及與其他年齡組的比較

通常認(rèn)為老年患者腎臟疾病以繼發(fā)性居多，然而，我們的資料證實目前老年腎臟病仍以原發(fā)性腎小球疾病占多數(shù)（52.58%），且涵蓋各種病理類型。

老年繼發(fā)性腎小球病變以糖尿病腎病居首（42.79%），其次為腎淀粉樣變性及血管炎（分別為14.58%和12.54%），急、慢性間質(zhì)性腎炎占腎小管-間質(zhì)疾病的絕大多數(shù)。

分析老年腎小球疾病的病理類型并與其他年齡組相比證實，老年膜性腎病最常見，其次糖尿病腎病、腎淀粉樣變性、血管炎性腎損害；此外，老年患者不乏骨髓瘤輕鏈沉積病、巨球蛋白血癥等繼發(fā)性腎臟病。年輕人則以IgA腎病最常見，狼瘡性腎炎次之（女性高發(fā)）；FSGS及微小病變腎病、過敏性紫癜性腎炎以兒童多見；近年兒童狼瘡性腎炎也有增多趨勢。

老年腎臟病患者腎活檢的必要性和安全性

盡管不同年齡患者腎臟病的病理類型有傾向性，但僅憑臨床癥狀和實驗室檢查難明確，必須依靠腎活檢。此外，若患者同時存在兩種疾病也只有腎活檢才能將其區(qū)分。明確診斷糖尿病腎病者，若合并非糖尿病腎病必須經(jīng)腎活檢才能明確；再者即使糖尿病腎病的腎損害，也只有腎活檢才能澄清病變類型，選擇有針對性的治療方案。

又如急性腎損傷患者，除最常見的急性間質(zhì)性腎炎外，還有新月體腎炎、血管炎腎損害及管型腎病等，這些疾病無論治療方案還是預(yù)后均不相同；有的類型需免疫抑制劑治療，有的則需短期采用針對原發(fā)病的治療（如管型腎病）以延緩腎功能惡化。這些相悖的治療方案，進(jìn)一步提示病理診斷與治療關(guān)系密切。

老年患者行腎活檢最大的顧慮是發(fā)生并發(fā)癥，我們的資料證實老年患者并未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，即使血尿的發(fā)生率也不高于其他年齡組，因此，有適應(yīng)癥的老年患者，按“臨床技術(shù)要求規(guī)范”進(jìn)行腎活檢是安全、可行的。

老年腎臟病患者診斷應(yīng)注意的問題

老年患者腎活檢診斷更強調(diào)臨床、實驗室檢查結(jié)果和病理改變統(tǒng)籌考慮。老年患者的診斷首先要除外繼發(fā)性腎臟病，即收集完整的臨床資料和實驗室檢查結(jié)果，尋找繼發(fā)性腎臟病的病理（LM、IF、EM）線索；即使臨床暫時找不到病因，但病理改變有繼發(fā)性腎臟病的線索，應(yīng)按病變特點予描述性小結(jié)，給臨床醫(yī)生和病理醫(yī)生留有空間。

如腎小球系膜增生性病變可有多種原因，診斷必須尋找可能的病因，而非輕易診斷“系膜增生性腎小球腎炎”；同樣腎小球膜性腎病、IgA腎病、FSGS，甚至微小病變，也應(yīng)首先排除繼發(fā)性腎臟病的可能。我們曾遇到1例病理特點提示繼發(fā)性IgA腎病的老年患者，出院后誘發(fā)腎臟病的原因漸顯現(xiàn)，經(jīng)處理原發(fā)病灶腎臟疾病自然緩解。

FSGS已成為繼“系膜增生性腎小球腎炎”后的又一個“垃圾箱”，診斷時必須區(qū)分是否因“缺血”引起的FSGS樣病變。

總之，集多年腎活檢病理診斷認(rèn)識到老年腎臟病患者腎活檢診斷更應(yīng)結(jié)合患者的疾病狀態(tài)和病理生理特點。

2011-05-10

（本文編輯 逸 沐）

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 全軍腎臟病研究所（南京，210002）

（陳惠萍：教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，中華醫(yī)學(xué)會江蘇省腎臟病分會副主任委員等職）