張 利 林 莉 徐 敏

江蘇省連云港市第二人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，江蘇連云港 222002

多西紫杉醇（docetaxel，DOC）是半合成的紫杉類藥物，現(xiàn)在普遍認為其是治療胃癌最有希望的藥物之一[1]。近年來有研究發(fā)現(xiàn)其更適用腹腔灌注給藥[2]。2007年7月～2009年9月筆者所在科室對44例晚期胃癌患者進行了多西紫杉醇的腹腔灌注化療，治療中筆者加強對灌注前、中、后及不良反應(yīng)的護理，取得了較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年7月～2009年9月共入組80例患者，隨機分為腹腔組44例，靜脈組36例。所有入選患者均經(jīng)組織學(xué)或細胞學(xué)確診，其中男58例，女22例，年齡29～74歲，中位年齡51歲。按照2002年AJCC/UICC國際TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，ⅢB期36例，Ⅳ期44例。見表1。

表1 80例患者一般資料

1.2 治療方法

腹腔組：DOC 40 mg/m2+地塞米松10 mg溶于生理鹽水500 mL腹腔灌注，第1天和第8天，在灌注前后分別腹腔灌注500 mL生理鹽水。靜脈組：DOC 40 mg/m2靜脈滴注，第1天和第8天。每21～28天為1個周期，共2～4個周期。腹腔灌注DOC用非聚氯已烯材料輸液管，灌注時用0.22μm過濾器，期間心電監(jiān)護儀監(jiān)護，密切監(jiān)測患者生命體征，以便及時發(fā)現(xiàn)并處理過敏反應(yīng)，兩組相關(guān)預(yù)處理措施相同。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，采用x2檢驗分析不良反應(yīng)發(fā)生率，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 完成情況

兩組患者各有1例出組。靜脈組35例患者均接受了4個周期全身靜脈化療；腹腔組共有4例（9.3%）接受了2個周期腹腔灌注化療，35例（81.4%）完成3個周期腹腔灌注化療，4例（9.3%）完成了4個周期腹腔灌注化療。共78例可評價不良反應(yīng)。

2.2 不良反應(yīng)

靜脈組與腹腔組總體不良反應(yīng)均為3級或3級以下。腹腔組腹痛、腹瀉發(fā)生率（46.5%、34.9%）均明顯高于靜脈組（2.9%、8.6%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），而骨髓抑制、脫發(fā)、口腔黏膜炎、胃腸道反應(yīng)及周圍感覺神經(jīng)病變癥狀等發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組均未見嚴重肝腎功能受損，未見過敏反應(yīng)、腸梗阻，無治療相關(guān)性死亡。見表2。

3 護理要點

3.1 灌注前準(zhǔn)備

術(shù)前要對患者的檢查數(shù)據(jù)做了解，對有腹水的患者應(yīng)該測量并記錄腹圍，向患者詳細說明穿刺時的注意事項，穿刺時切勿咳嗽或隨意活動身體，以避免誤傷其他臟器；備齊常規(guī)急救藥物、氧氣等，穿刺時協(xié)助醫(yī)生進行消毒，對患者進行心電監(jiān)護，幫助患者選擇合適穿刺的體位，以棉被或軟枕墊其背部，垂直穿刺后，藥物點滴通暢，患者無不適感，可固定輸液管，開放點滴，并用無菌紗布覆蓋并固定住穿刺部位。

表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3.2 灌注中護理

灌注過程中，多西紫杉醇是很強的發(fā)皰劑，一旦有藥物滲漏就會直接導(dǎo)致皮下組織或外周皮膚潰爛甚至壞死，一定要保證輸液瓶及輸液器與中心靜脈導(dǎo)管之間緊密連接，防止藥液滲漏。在配合醫(yī)生穿刺置管時一定要輕緩，灌注時必須保證導(dǎo)管在腹腔外，每星期對置管部位進行碘伏消毒并更換敷料2次，如發(fā)現(xiàn)敷料潮濕應(yīng)及時更換。護理過程中要密切關(guān)注患者生命體征情況，降低藥液滴速，注意期間有無藥液滲漏，穿刺部位是否正常，確?；颊甙踩玔3]。有腹水患者應(yīng)置管后先排除腹水再灌注藥物，無腹水的患者置管后要先關(guān)注500 mL的生理鹽水，以確保中心靜脈導(dǎo)管在腹腔后方。一旦發(fā)現(xiàn)有藥液滲漏現(xiàn)象，灌注應(yīng)立即停止，及時處理。

3.3 灌注后及導(dǎo)管護理

患者灌注后，腹腔內(nèi)壓力增大，藥液可滲漏于皮下組織，導(dǎo)致皮下組織壞死，所以要保持患者穿刺部位為對側(cè)臥位20 min以上，并及時更換體位，以便使藥液均勻分布于腹腔內(nèi)，提高治療效果，每種體位保持15 min，分別從平臥位到左側(cè)臥位，轉(zhuǎn)為右側(cè)臥位再到俯臥位。灌注后穿刺的刺點及周圍皮膚用碘伏消毒，導(dǎo)管在灌注前及放腹水前要用20 mL生理鹽水注射器沖洗，均勻用力沖洗，以免用力過大損壞導(dǎo)管，尤其在更換患者體位時，叮囑患者用手敷貼加壓覆蓋穿刺點以固定導(dǎo)管，禁止拖、拉、拽等動作，以防導(dǎo)管受壓和脫出。

3.4 不良反應(yīng)的護理

3.4.1 腹痛 腹痛是多西紫杉醇腹腔灌注化療最常見的不良反應(yīng)[4]，本組發(fā)生率為46.5%，而靜脈組僅為2.9%（P ＜0.01）。但大多都是輕中度（17例，占 85%）、3度腹痛（僅 3例，占15%），患者基本都能忍受，隨著腹腔內(nèi)藥物的吸收，3 d后癥狀基本消失。出現(xiàn)腹痛時，囑患者臥床休息，保持舒適臥位，可用聊天、看電視等方法轉(zhuǎn)移注意力，必要時可給予止痛劑。灌注前為了減少藥液對機體的刺激，可將藥液袋放于溫水中加熱至42～44℃。為使機體有一個適應(yīng)過程，滴速應(yīng)先慢后快，前10 min保持在30～40滴/min，等患者無不適后保持120～150滴/min，并觀察患者的疼痛反應(yīng)以及生命體征變化，疼痛劇烈者應(yīng)立即減慢滴速至30～40滴/min，癥狀若無改變可再將滴速減慢至10～20滴/min，輕揉腹部以使患者放松、必要時停止灌注。

3.4.2 腹瀉 其是多西紫杉醇腹腔灌注化療另一常見的不良反應(yīng)[4]，發(fā)生率34.9%，而靜脈組僅為8.6%（P＜0.05），其中輕度14例，占93.33%，3度腹瀉僅1例，占6.67%，腹腔組腹瀉的發(fā)生率較靜脈組高，可能與藥物在腹腔內(nèi)滯留的時間長有關(guān)。灌注完畢應(yīng)該密切觀察患者并及早發(fā)現(xiàn)腹瀉情況，告之患者當(dāng)大便首次發(fā)生改變時應(yīng)即刻通知醫(yī)生，同時口服4 mg易蒙停（洛哌丁胺），后每2小時口服2 mg，隨時觀察患者生命體征監(jiān)測，讓患者臥床休息，腹瀉停止后再口服2 mg。患者在飲食上要以營養(yǎng)豐富易消化的半流質(zhì)飲食為主，宜清淡，適當(dāng)添加淡鹽水、青菜湯，忌生、冷、油膩、油炸、產(chǎn)氣等食品。為預(yù)防水、電解質(zhì)紊亂，需增加患者飲水量，必要時遵醫(yī)囑給予補液。觀察腹瀉患者的腹瀉次數(shù)，排泄物的量、顏色和性狀，認真記錄，及時匯報，并及時予以適當(dāng)?shù)闹委?。本組患者腹瀉都做到及時發(fā)現(xiàn)，處理到位，未影響整體治療。

3.4.3 其他 如骨髓抑制、脫發(fā)、口腔黏膜炎、胃腸道反應(yīng)及周圍感覺神經(jīng)病變癥狀等,兩組發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），及時通知醫(yī)生常規(guī)處理即可。

[1] Van CE,Moiseyenko VM,Tjulandin S,et al.PhaseⅢ study of docetaxel and cisplatin plus fluorouracil compared with cisplatin and fluorouracil as first-Line therapy for advanced gastric cancer:a report of the V325 study group[J].J Clin Oncol,2006,24（31）:4991-4997.

[2] Bree ED,Panayiotis A,Theodoropoulos S,et al.Treatment of ovarian cancer using intraperitoneal chemotherapy with taxanes:from laboratory dench to bedside[J].Cancer Treatment Reviews,2006,32（6）:471-482.

[3] Skeel RT.Handbook of cancer chemotherapy[M].于世英譯.第7版.北京：科學(xué)出版社，2007：140.

[4] Morgan RJ,Doroshow JH,Synold T,et al.PhaseⅠtrial of intraperitoneal docetaxel in the treatment of advanced malignancies primarily confined to the peritoneal cavity[J].Clin Cancer Res,2003,9(16):5896-5901.