葉建平 余 飛 徐玲 史三忠 孫 蕾 劉家趙

第二炮兵總醫(yī)院放療中心，北京 100088

肺是骨肉瘤最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位，15%～20%的患者在臨床診斷為骨肉瘤時(shí)就已存在常規(guī)檢查手段即可發(fā)現(xiàn)的肺轉(zhuǎn)移[1]，約50%的患者在治療期間出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移。目前研究認(rèn)為，肺轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致骨肉瘤患者治療失敗和死亡的最主要原因。筆者所在醫(yī)院2008年9月～2010年6月采用體部伽瑪?shù)吨委煿侨饬龇无D(zhuǎn)移患者15例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

15例患者中，男10例，女5例，年齡10～72歲，中位年齡34歲。一般情況尚好，KPS＞50，肝功能Child-Pugh 1～2級(jí)。所有患者均經(jīng)影像學(xué)及病理檢查確診。入組患者均無(wú)咳嗽、咳痰、胸悶等肺部癥狀。腫瘤轉(zhuǎn)移情況：病灶數(shù)共101個(gè)，其中病灶數(shù)1～3個(gè)者6例，病灶數(shù)＞3個(gè)者9例；靶區(qū)中位最大徑2.6 cm（0.5～11.6 cm），中位靶體積14.8 cm3（1.3～140.0 cm3）。同時(shí)有肺外病灶者2例，無(wú)肺外病灶者13例。發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移瘤時(shí)間：初次診斷骨肉瘤時(shí)發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移1例，治療期間發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移14例。原發(fā)灶部位：股骨5例，脛骨3例，膝關(guān)節(jié)2例，髂骨3例，上肢2例。

1.2 治療方法

采用LUNA-260型立體定向體部伽瑪射線放射治療系統(tǒng)?；颊呷⊙雠P位，平臥體部定位架上負(fù)壓真空墊固定體位，將負(fù)壓袋抽真空固定身體，在體表做相應(yīng)標(biāo)記點(diǎn)，記錄患者體表重復(fù)定位點(diǎn)的X、Y、Z坐標(biāo)參數(shù)。螺旋CT增強(qiáng)掃描，掃描層厚為5 mm，圖象信息輸至TPS計(jì)劃系統(tǒng)，進(jìn)行三維立體重建。勾畫(huà)腫瘤靶體積和計(jì)劃靶體積，根據(jù)腫瘤的位置、臨床靶體積、患者的身體狀況與治療目的，制定放射治療計(jì)劃及調(diào)整劑量分布，然后患者復(fù)位開(kāi)始治療。PTV包括靶病灶、肺移動(dòng)度及擺位系統(tǒng)誤差，一般為靶病灶外0.5～1.0 cm，50%等劑曲線包繞靶區(qū)，通過(guò)劑量-體積直方圖進(jìn)行定量評(píng)估。PTV周邊照射總劑量44～50 Gy，分割處方劑量4～5 Gy；治療9～12次，隔日1次。

1.3 療效評(píng)價(jià)和副作用評(píng)定

①按WHO（1981）實(shí)體腫瘤可測(cè)量病灶療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)：完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（NC）、進(jìn)展（PD），以CR+PR為有效評(píng)定即時(shí)療效。②按RTOG早期放射反應(yīng)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與RTOG和EORTC晚期放射反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分別評(píng)價(jià)早期和晚期放射反應(yīng)。

1.4 隨訪

生存時(shí)間從治療開(kāi)始計(jì)算，定期隨訪，以胸部CT改變?yōu)橹饕笜?biāo)，結(jié)合臨床癥狀評(píng)價(jià)遠(yuǎn)期療效和放射損傷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用x2檢驗(yàn)。

表1 病灶大小與療效的關(guān)系[n（%）]

2 結(jié)果

2.1 近期療效

治療后2個(gè)月復(fù)查CT，CR 29例（28.7%），PR 30例（29.7%），SD 16例（15.8%），PD 26例（25.8%）。總有效率（CR+PR）為58.4%，其中，病灶＜3 cm的有效率為66.6% ，病灶≥3 cm 的有效率為34.6% ，前者明顯高于后者（P＜0.01）。病灶大小與療效的關(guān)系見(jiàn)表1。腫瘤治療前后對(duì)比見(jiàn)圖1。

圖1 腫瘤治療前后對(duì)比，箭頭所指為肺部轉(zhuǎn)移瘤病灶，治療前瘤灶直徑約1.8 cm，伽瑪治療2個(gè)月后復(fù)查病灶基本消失

2.2 毒性反應(yīng)

2例患者出現(xiàn)白細(xì)胞減少，1例患者出現(xiàn)放射性肺炎。

2.3 隨訪情況

放療后隨訪12～24個(gè)月，中位隨訪18個(gè)月，失訪2例，隨訪率為86.7%。5例患者2個(gè)月后出現(xiàn)新發(fā)病灶再行放療，1年生存率為40.0%。15例患者中，6例患者腫瘤病灶數(shù)＜3，1年生存率為83.3%（5例）；9例患者病灶數(shù)≥3，1年生存率為11.1%（1例），前者明顯高于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。

3 討論

骨肉瘤首選治療是外科手術(shù)，一旦發(fā)生肺轉(zhuǎn)移其治療效果極差，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道70% ～ 80%的患者在1年內(nèi)發(fā)生肺轉(zhuǎn)移。本組15例患者發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的時(shí)間亦均在診斷前或放化療期間出現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移患者的總生存率約為0% ～ 50%不等[2]；采用手術(shù)+放化療等綜合治療，生存率有所提高，但并不理想。手術(shù)治療單發(fā)骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移的1年生存率為30% ～ 40%[3]，而化療的有效率則更為低下，且全身毒副作用大，患者耐受性差，往往被迫終止治療。傳統(tǒng)放射治療僅適合于放射較為敏感的肺轉(zhuǎn)移瘤。對(duì)孤立性肺轉(zhuǎn)移灶采用常規(guī)放療技術(shù)照射，會(huì)使病灶周圍正常肺組織受到過(guò)量照射，造成不必要的放射性肺損傷。采用伽瑪?shù)吨委熖钛a(bǔ)了常規(guī)放化療之不足。本組觀察患者例數(shù)雖然不多，但其療效仍較為滿意，總有效率（CR+PR）為58.4%，1年生存率為40.0%。

1951年LEKSELL教授創(chuàng)立了立體定向放射外科治療，月亮神頭體合一伽瑪?shù)叮↙UNATM -260）就是根據(jù)LEKSELL教授的設(shè)計(jì)思想組裝而成，其原理是將42個(gè)鈷源按扇面聚焦式排列，在0～180度C型軌道上圍繞等中心點(diǎn)進(jìn)行任意角度拉弧，形成與腫瘤擬合的等劑量曲線，同時(shí)避開(kāi)重要器官，其機(jī)械精度誤差僅為1～3 mm，因此能提高腫瘤局部劑量，而周圍正常組織的受照射劑量下降迅速，不增加正常組織的放射損傷，從而獲得類似于手術(shù)切除的效果。在肺轉(zhuǎn)移瘤治療方面，伽瑪?shù)杜c手術(shù)治療相比具有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：①無(wú)創(chuàng)傷性，對(duì)機(jī)體功能影響小，不會(huì)發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥；②對(duì)患者身體狀況要求不高，有手術(shù)禁忌證的患者同樣適用；③可同時(shí)或分批治療多個(gè)轉(zhuǎn)移灶。

本組資料顯示，體部伽瑪?shù)吨委煿侨饬龇无D(zhuǎn)移的總有效率可以達(dá)58.4% ，＜3 cm 的瘤灶治療較為理想，總有效率為66.6%，明顯大于≥3 cm 的瘤灶（P＜0.01）。于金明等[4]利用X刀治療肺轉(zhuǎn)移瘤病灶＜3 cm者有效率為88.0% ，明顯高于病灶≥3 cm者，本研究治療骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移狀況同樣如此。

影響骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移患者預(yù)后的因素是復(fù)雜的，目前尚不十分確定。研究表明，肺部轉(zhuǎn)移灶數(shù)是判斷骨肉瘤患者預(yù)后的重要因素。一般認(rèn)為，肺轉(zhuǎn)移灶數(shù)目少于3～4個(gè)，患者預(yù)后較好；肺轉(zhuǎn)移灶數(shù)目每增加1個(gè)，患者死亡率可能上升43%[5]，Ward等[6]報(bào)道肺轉(zhuǎn)移灶數(shù)＜3個(gè)的預(yù)后較好。本組資料顯示＜3個(gè)瘤灶的患者1年生存率明顯高于≥3個(gè)瘤灶患者。由于本資料的患者例數(shù)有限，未能進(jìn)一步作影響預(yù)后的多因素分析。

按照腫瘤治療臨床放射劑量學(xué)的4原則：①靶區(qū)劑量要“準(zhǔn)”；②靶區(qū)劑量要“均勻”；③靶區(qū)劑量要“大而足”；④靶區(qū)外劑量要“小”。體部伽瑪?shù)锻耆梢詽M足此要求，其優(yōu)勢(shì)之一是靶區(qū)外正常組織的受量很少，與常規(guī)放療比較，發(fā)生放射性肺炎的幾率將大大減少。照射體積是影響放射性肺炎的主要因素；Graham等[7]采用肺接受≥20 Gy照射的體積與肺總體積之比（V20）作為評(píng)價(jià)放射性肺炎的指標(biāo)，研究結(jié)果顯示V20＜22% 、22%～31% 、32%～40%和＞40%，放射性肺炎的2年發(fā)生率分別為0.0%、7.0%、13.0%和36.0%。本組僅有1例患者（6.1%）發(fā)生放射性肺炎（≥2級(jí)），結(jié)果也證明了伽瑪?shù)吨委煼无D(zhuǎn)移瘤的安全性。

綜上所述，體部伽瑪?shù)蹲鳛橐环N精確的放療技術(shù)，在骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移的治療中是有效和安全的，對(duì)于不能手術(shù)的患者，不失為一種較好的治療選擇。

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