馬玉林，吳純斌

(安康市中心醫(yī)院麻醉科，陜西 安康 725000)

目前，套囊氣管導(dǎo)管在小兒麻醉中的使用仍存在爭議[1]。傳統(tǒng)理論認(rèn)為套囊導(dǎo)管僅適用于成人和6歲以上的較大兒童，聲門、氣管內(nèi)徑細(xì)小的新生兒，嬰幼兒和6歲以內(nèi)的較小兒童只能使用無套囊導(dǎo)管[2]。但是也有報道，小兒全麻中，在維持適當(dāng)套囊內(nèi)壓[≤20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)]前提下，與無套囊氣管導(dǎo)管相比，使用套囊導(dǎo)管可減少重復(fù)插管的需要，防止漏氣，不會增加拔管后喉頭水腫的風(fēng)險，還可減少手術(shù)室內(nèi)廢氣污染[1，3]。本文也做了這方面的觀察，現(xiàn)報道如下：

1 對象與方法

1.1 對象 選擇我院2009年7月至2011年2月?lián)衿谛写搅研扪a術(shù)患兒60例，隨機分為兩組，A組30例(男23例，女7例)，使用無套囊氣管導(dǎo)管，平均(30.2±18.8)個月；B組30例(男21例，女9例)，平均(32.4±16.8)個月，使用套囊氣管導(dǎo)管。兩組患兒均無上呼吸道感染和先天性心臟疾患。

1.2 方法 兩組患兒均使用經(jīng)口型RAE異形管(Portex，Smiths Medicell)，氣管導(dǎo)管型號選擇：A組I D=4+年齡/4[2]，B組ID=3+年齡/4。麻醉前30min肌肉注射阿托品0.02 mg/kg，入室后肌注氯胺酮2.5mg/kg便于建立靜脈輸液通路，常規(guī)予以心電圖、血氧飽和度、血壓測量監(jiān)測(Mindray，T5)，麻醉誘導(dǎo)使用咪唑安定0.1mg/kg、異丙酚2mg/kg、芬太尼1g/kg、阿曲庫銨0.5 mg/kg，肌松藥起效后氣管插管。插無套囊導(dǎo)管時導(dǎo)管大小以15～20 cmH2O氣道壓時有輕度漏氣為合適，如以10 cmH2O加壓時漏氣明顯，應(yīng)更換氣管導(dǎo)管[2]；插套囊導(dǎo)管時采用最小漏氣充氣技術(shù)[2]，其方法為：先將套囊充氣直至聽不見漏氣聲以后，再緩慢逐漸回抽出氣體，直至氣道壓在15～20cmH2O時能剛剛聽到細(xì)微的漏氣聲為止。記錄兩組重復(fù)插管的例數(shù)。插管成功后接麻醉機(Drager，F(xiàn)abius GS)控制呼吸，使用PCV通氣模式，壓力據(jù)年齡調(diào)節(jié)在10～16cmH2O，吸呼時比(I:E)為 1:2，呼吸頻率為14～20次/min。全麻維持用異丙酚6～8 mg/(kg·h)、瑞芬0.1～0.2 g/(kg·h)持續(xù)泵注，手術(shù)前行眶下神經(jīng)阻滯，術(shù)中不追加肌松劑。手術(shù)傷口縫合完畢即停全麻藥，待完全清醒[①生命體征平穩(wěn)，自主呼吸在脫氧情況下血氧飽和度(SpO2)≥95%；②咳嗽吞咽反射恢復(fù)；③張嘴、睜眼、體動]，吸凈氣管、口咽腔分泌物后拔管，拔管后暫不給予吸氧，觀察血氧飽和度(SpO2)變化情況，當(dāng)?shù)陀?5%時面罩吸氧，在手術(shù)室觀察30 min，呼吸規(guī)律平穩(wěn)且SpO2穩(wěn)定在95%以上時送回病房。

1.3 拔管期的觀察指標(biāo) ①氣管拔管時嗆咳的發(fā)生率；②拔管前1 min無吸氧SpO2的數(shù)值；③拔管后30 min內(nèi)觀察到的SpO2最低值及發(fā)生時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組患兒年齡、性別構(gòu)成比、體質(zhì)量、手術(shù)時間及帶管時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.1 兩組患兒重復(fù)插管率、拔管時嗆咳發(fā)生率和拔管前后SpO2變化的比較 與A組比較，B組重復(fù)插管率低(P＜0.05)，患兒拔管時嗆咳發(fā)生率高(P＜0.01)，并且拔管后SpO2下降的幅度大(P＜0.01)，表現(xiàn)為一過性的低氧血癥，多發(fā)生在拔管后的2 min內(nèi)，發(fā)生時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表1 兩組患兒一般情況比較(±s)

表1 兩組患兒一般情況比較(±s)

組別例數(shù)(男/女)年齡(月)體質(zhì)量(kg)手術(shù)時間(min)帶管時間(min)A組B組30(23/7)30(22/8)30.2±18.8 32.4±16.8 13.4±3.6 13.2±2.9 86.3±18.6 84.8±19.4 120.5±20.1 117.9±22.4

表2 兩組患兒重復(fù)插管率、拔管時嗆咳發(fā)生率及拔管前后SpO2變化的比較[例(%)，(±s)]

表2 兩組患兒重復(fù)插管率、拔管時嗆咳發(fā)生率及拔管前后SpO2變化的比較[例(%)，(±s)]

注：與A組比較，＊P＜0.05；△P＜0.01。

組別A組B組例數(shù)30 30重復(fù)插管13(43.3)4(13.3)＊嗆咳6(20.0)22(73.3)△SpO2(%)拔管前97.9±0.9 97.4±1.1拔管后95.0±1.3 82.3±3.8△發(fā)生時間(min)1.8±0.7 1.5±0.6

3 討論

氣管插管可保證呼吸道通暢，減少呼吸道無效腔，便于呼吸管理及應(yīng)用肌松藥，優(yōu)點較多，在小兒麻醉中以氣管內(nèi)麻醉最為常用[2]。嬰幼兒喉頭組織脆弱、疏松，血液及淋巴較豐富，損傷后易導(dǎo)致喉頭水腫，這就要求麻醉插管時一定要輕柔，選擇適當(dāng)大小的氣管導(dǎo)管。選擇適當(dāng)大小的無套囊導(dǎo)管對麻醉醫(yī)師來說是比較困難的事，導(dǎo)管型號不當(dāng)會重新插管，給工作帶來不便。套囊導(dǎo)管可減少再次插管次數(shù)，防止漏氣[3]，在維持適當(dāng)套囊內(nèi)壓(≤20 cmH2O)前提下，與無套囊氣管導(dǎo)管相比，不會增加拔管后喉頭水腫的風(fēng)險[1]。因此，近年來套囊導(dǎo)管在小兒全麻中的應(yīng)用較多。但是，套囊可增加導(dǎo)管外徑，對于聲門、氣管內(nèi)徑細(xì)小的新生兒、嬰幼兒和6歲以內(nèi)的小兒童卻并不適合[2]。

本研究中，選擇無套囊導(dǎo)管大小時用公式ID=4+年齡/4，使用套囊導(dǎo)管時，因有套囊，要選擇比無氣囊導(dǎo)管內(nèi)徑小一些的導(dǎo)管，所以使用ID=3+年齡/4，兩組在選擇導(dǎo)管的大小或判斷套囊的充氣程度都以15～20 cmH2O氣道壓時有輕度漏氣為適宜，這樣兩組患兒氣管黏膜所受到的壓力均會小于30 cmH2O。本研究發(fā)現(xiàn)，與套囊導(dǎo)管相比，無套囊導(dǎo)管的重復(fù)插管率高，這和以往研究結(jié)果一致[1，3]。由于帶管時間越長，氣管導(dǎo)管對氣管黏膜的刺激越大[4]，本研究中兩組的帶管時間無差異，但是兩組患兒在拔管期的反應(yīng)卻不一樣。與無套囊導(dǎo)管相比，套囊導(dǎo)管的患兒表現(xiàn)有更多的嗆咳(73%vs 20%)和較大幅度的一過性低氧血癥。結(jié)果提示，套囊導(dǎo)管對氣管黏膜的刺激較大，其原因可能為拔管時放氣后套囊形成的不光滑褶皺所致。雖然在維持適當(dāng)套囊內(nèi)壓(≤20 cmH2O)前提下，小兒全麻中使用套囊導(dǎo)管可減少重復(fù)插管，防止漏氣，不會增加拔管后喉頭水腫風(fēng)險[1]，但拔管時更多出現(xiàn)的嗆咳會引起血壓升高、心率增快，在小兒更易引起咽喉部損傷，甚至?xí)T發(fā)支氣管痙攣、喉痙攣[5-6]。另外，套囊導(dǎo)管如果外徑過粗、套囊設(shè)計不合理、深度標(biāo)記位置錯誤或缺失以及套囊過度充氣，這些都會造成小兒氣道損傷[1]。

綜上所述，與無套囊導(dǎo)管相比，套囊導(dǎo)管顯著增加小兒全麻拔管期嗆咳以及一過性低氧血癥發(fā)生率，因此，在6歲以下的小兒全麻中，建議使用無套囊氣管導(dǎo)管。

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