西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨二科(西安 710004)

臧全金 歷 強(qiáng)△ 林 勇△ 賀西京 李浩鵬

寰樞椎的解剖形態(tài)復(fù)雜,緊鄰延髓及脊髓交界處,脫位后使頸脊髓處于高危狀態(tài)甚至出現(xiàn)生命危險(xiǎn),多數(shù)需要外科治療,通過(guò)固定、植骨、融合重建寰樞椎的穩(wěn)定性。堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定是寰樞椎植骨融合的基礎(chǔ),寰樞椎椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)可以提供堅(jiān)強(qiáng)的寰樞椎三維穩(wěn)定性,極大的提高了植骨融合率,其中椎弓根螺釘?shù)臏?zhǔn)確置入是寰樞椎內(nèi)固定治療的核心環(huán)節(jié)。我院利用術(shù)中椎弓根側(cè)壁定位技術(shù)成功置入寰樞椎椎弓根螺釘治療部分寰樞椎脫位 23例,臨床效果滿意,現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組 23例,其中男 17例,女 6例,年齡 19～ 54歲,平均 37.2歲。先天性齒狀突發(fā)育異常6例,寰椎橫韌帶斷裂 72例,齒狀突骨折 10例,其中AndersonⅡ 型 8例 (陳舊骨折 2例,新鮮骨折 6例),Ⅲ型 2例(新鮮骨折 2例)。致傷原因:高處墜落傷 4例,交通傷 11例,平地摔傷 2例,重物砸傷 3例,其他外傷3例。傷后就診時(shí)間 8h至 9個(gè)月。所有患者均有不同程度的枕頸部疼痛,頸部僵硬、活動(dòng)受限。21例患者有脊髓壓迫癥狀,表現(xiàn)為不同程度的肢體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能障礙和反射異常。

本組患者術(shù)前均常規(guī)行顱骨牽引,牽引重量為 3～ 7 kg。牽引時(shí)間為 2～ 12d,平均 5d。定期床旁拍片了解復(fù)位情況,并根據(jù)復(fù)位情況調(diào)整牽引重量及角度。復(fù)位后以 2.5～ 3.0 kg的重量維持牽引。所有患者牽引后均復(fù)位滿意。病情穩(wěn)定后患者均行 CT掃描及三維重建,結(jié)合 X片對(duì)寰樞椎進(jìn)行測(cè)量,初步確定進(jìn)釘點(diǎn)、角度以及長(zhǎng)度。

2 手術(shù)方法 本組 23例患者均采用氣管插管全身麻醉。全麻后俯臥位,顱骨牽引下維持頸椎于中立位。取后正中切口,逐層切開(kāi)顯露寰椎后弓并向外側(cè)剝離至椎弓根處。將 C2神經(jīng)根和靜脈叢向下推開(kāi),顯露寰椎后弓背側(cè)、下緣以及與椎弓根相延續(xù)的部位。C1椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)和進(jìn)釘角度按照患者術(shù)前影像學(xué)檢查并結(jié)合術(shù)中顯露進(jìn)行調(diào)整。以寰椎椎弓根下壁和內(nèi)側(cè)壁與寰椎后弓的交點(diǎn)確定進(jìn)釘點(diǎn),根據(jù)下壁和內(nèi)側(cè)壁所顯示的椎弓根軸線確定進(jìn)釘角度,在置釘過(guò)程中確保螺釘不突破椎弓根內(nèi)側(cè)壁和下壁。用高速磨鉆去除寰椎后弓進(jìn)釘點(diǎn)骨皮質(zhì),以手鉆沿椎弓根軸線方向鉆入,根據(jù)術(shù)前測(cè)量和術(shù)中“C”臂透視控制鉆入深度。用神經(jīng)剝離子從 C2椎板上方外側(cè)緣剝離軟組織顯露樞椎椎弓根。將 C2神經(jīng)根和靜脈叢向上推開(kāi),顯露樞椎椎弓根上壁和內(nèi)側(cè)壁并以此為依據(jù),確定 C2螺釘進(jìn)釘點(diǎn)和進(jìn)釘角度。手鉆鉆入,攻絲后分別置入合適長(zhǎng)度螺釘。將部分樞椎棘突去除軟組織后修剪成均勻大小骨粒置于去皮質(zhì)的寰椎后弓及打磨成粗糙面的樞椎椎板連接處。如骨量不足則于髂后取骨或取同種異體骨植骨。選擇連接棒預(yù)彎后安裝。術(shù)野徹底止血,置引流后逐層關(guān)閉手術(shù)切口。

3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素 3～ 5d,對(duì)有神經(jīng)癥狀者靜脈滴注地塞米松和甘露醇 3～5d。術(shù)后2～ 3d根據(jù)引流量情況適時(shí)拔除引流管,術(shù)后 1d頸托固定下下地活動(dòng)并復(fù)查頸椎正側(cè)位 X片,術(shù)后 7～ 9d出院,所有患者頸托輔助固定 2～ 3月后攝 X片復(fù)查,定期隨訪。

結(jié) 果

本組患者均順利完成手術(shù),未發(fā)生椎動(dòng)脈、神經(jīng)根及脊髓損傷。手術(shù)時(shí)間 85～105min,平均 95min。術(shù)中出血 150～ 400ml,平均 260ml,均未輸血。所有患者均獲得隨訪,隨訪時(shí)間 9～ 36個(gè)月,平均 18個(gè)月。本組患者植骨完全融合,內(nèi)固定裝置無(wú)松動(dòng)、斷裂或脫出發(fā)生(見(jiàn)圖 1～ 3)。23例患者中 22例枕頸部疼痛癥狀消失,1例患者殘留枕大神經(jīng)痛經(jīng)局部封閉治療后緩解,局部癥狀緩解率為 95.6%(12/13)。

圖1 術(shù)前 X片和 CT掃描示寰椎橫韌帶損傷伴寰樞椎脫位

圖2 經(jīng)術(shù)中側(cè)壁定位椎弓根螺釘置入術(shù)后 X片示寰樞椎復(fù)位,螺釘位置良好

圖3 復(fù)查示寰樞椎復(fù)位、植骨融合良好

討 論

寰樞椎不穩(wěn)后路固定方法先后經(jīng)歷了鋼絲、椎板夾、經(jīng)關(guān)節(jié)突螺釘、寰椎側(cè)塊或椎弓根螺釘固定等。早期出現(xiàn)的鋼絲和椎板夾固定技術(shù)防旋性差,對(duì)寰樞復(fù)合體難以起到三維固定作用[1],易產(chǎn)生內(nèi)固定松動(dòng)及植骨不融合等并發(fā)癥。Margerl經(jīng)關(guān)節(jié)突螺釘固定技術(shù)極大地提高了寰樞椎穩(wěn)定性和植骨融合率,但要求術(shù)前寰樞椎完全復(fù)位并且進(jìn)釘上傾角度較大,使其應(yīng)用受到了較大的限制。寰椎側(cè)塊+樞椎椎弓根螺釘技術(shù)可以提供與 Magerl+Gallie鋼絲固定技術(shù)相當(dāng)?shù)臋C(jī)械穩(wěn)定性[2],并克服了 Magerl術(shù)式術(shù)野狹小,操作難度大的缺點(diǎn)。與 Magerl固定法相比經(jīng)樞椎椎弓根置入螺釘減少了損傷椎動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)[3,4],同時(shí)可以提供相對(duì)較大的植骨床,增加了植骨融合率。寰椎椎弓根螺釘技術(shù)保留了經(jīng)寰椎側(cè)塊螺釘固定技術(shù)相對(duì)以往后路固定技術(shù)所具有的優(yōu)勢(shì),同時(shí)在內(nèi)固定強(qiáng)度不低于側(cè)塊固定的同時(shí)減少了術(shù)中出血和 C2神經(jīng)根損傷的可能,經(jīng)寰樞椎椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)是目前最具優(yōu)勢(shì)的寰樞椎后路固定技術(shù)。

寰樞椎椎弓根螺釘內(nèi)固定目前主要適用于齒狀突不連、橫韌帶損傷、寰齒間距≥7mm以及伴有脊髓損傷癥狀或體征的寰齒前間距≥5 mm、≤7 mm寰樞椎不穩(wěn)。齒狀突骨折患者中的Ⅱ型陳舊性齒狀突骨折也可行椎弓根螺釘內(nèi)固定治療。而對(duì)于可以滿意復(fù)位的新鮮Ⅱ型齒狀突骨折,前路中空加壓螺釘內(nèi)固定是目前公認(rèn)的理想術(shù)式。但是從前下到后上的骨折在螺釘加壓過(guò)程中可使骨折塊向前移位,以及存在頸椎后伸體位使骨折移位加大等情況的新鮮Ⅱ型齒狀突骨折患者應(yīng)慎用前路固定手術(shù)。同時(shí),對(duì)于骨折移位＞6mm、骨折成角＞10度以上、患者年齡＞40歲的新鮮Ⅱ型齒狀突骨折患者有明顯的骨折不愈合趨勢(shì),應(yīng)列為前路手術(shù)的相對(duì)禁忌證[5]。本組新鮮Ⅱ型齒狀突骨折患者有以上因素存在,因此行后路椎弓根固定治療。雖然寰樞椎椎弓根螺釘內(nèi)固定適用于以上臨床病例類型,但寰椎解剖學(xué)差異也是其臨床應(yīng)用時(shí)需慎重考慮的因素。馬向陽(yáng)等[6]提出進(jìn)釘點(diǎn)處后弓、椎弓根和椎動(dòng)脈溝處寰椎后弓高度 ＜4.0 mm者禁用寰椎椎弓根螺釘。何帆等[7]發(fā)現(xiàn)約 4%寰椎標(biāo)本因進(jìn)釘點(diǎn)后弓高度小于螺釘半徑而無(wú)法置入椎弓根螺釘,13%的標(biāo)本只能行部分經(jīng)椎弓根內(nèi)固定。術(shù)者曾因 1例患者寰椎后弓 ＜4.0 mm術(shù)中無(wú)法置入寰椎椎弓根螺釘只能改行其他術(shù)式。因此寰樞椎椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)適應(yīng)證的把握應(yīng)結(jié)合病情和認(rèn)真細(xì)致的影像學(xué)測(cè)量進(jìn)行。

為了準(zhǔn)確置入寰樞椎椎弓根螺釘,術(shù)前應(yīng)對(duì)每例患者的影像學(xué)資料認(rèn)真測(cè)量椎弓根中點(diǎn)至寰椎后結(jié)節(jié)的距離、椎弓根傾斜度和高度、進(jìn)釘點(diǎn)處寰椎后弓厚度以及至寰椎前弓的距離,初步確定螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)、角度和深度。術(shù)中首先顯露寰椎后弓背側(cè)至兩側(cè)椎弓根處。然后用神經(jīng)剝離子將寰椎下方靜脈叢連同 C2神經(jīng)根向下推開(kāi),顯露后弓下緣直至側(cè)塊后緣即椎弓根下壁。最后沿椎弓根下壁向內(nèi)、向前剝離直至顯露側(cè)塊內(nèi)緣即椎弓根內(nèi)側(cè)壁。此時(shí)寰椎后弓、椎弓根內(nèi)、下壁均可直視。在此過(guò)程中必須嚴(yán)格行骨膜下剝離以避免 C2神經(jīng)根和椎間靜脈叢損傷。以寰椎椎弓根內(nèi)、下壁定位,于內(nèi)壁外側(cè)和下壁上側(cè)約 2mm(＞ 3.5mm螺釘半徑)與寰椎后弓交點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn),以椎弓根內(nèi)、下壁確定的椎弓根軸線為進(jìn)釘方向。用高速磨鉆去除進(jìn)釘點(diǎn)處寰椎后弓骨皮質(zhì),以手鉆沿進(jìn)釘方向鉆入。在鉆入時(shí)應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)手鉆鉆入過(guò)程的手感,準(zhǔn)確鉆入時(shí)手感應(yīng)阻力較小、鉆入順利。如果在鉆入過(guò)程中手感阻力明顯增加、手鉆難以深入,且鉆入深度明顯小于術(shù)前測(cè)量時(shí)則提示手鉆未沿椎弓根軸線方向前進(jìn)。此時(shí)切忌暴力鉆入,應(yīng)依據(jù)“C”形臂透視并結(jié)合椎弓根兩壁重新調(diào)整方向后準(zhǔn)確鉆入。以球形探針確認(rèn)椎弓根“四壁一底”完整后置入螺釘。樞椎椎弓根螺釘置入則依據(jù)樞椎椎弓根內(nèi)壁、上壁確定進(jìn)釘點(diǎn)和進(jìn)釘角度以相同方法置入。

術(shù)中側(cè)壁定位寰樞椎椎弓根螺釘置釘技術(shù)是依據(jù)術(shù)前影像學(xué)測(cè)量并結(jié)合每位患者術(shù)中椎弓根的實(shí)際位置來(lái)確定螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)、角度和深度,在術(shù)中發(fā)生頸椎旋轉(zhuǎn)、屈伸以及體位改變時(shí)可以根據(jù)椎弓根的即時(shí)位置進(jìn)行定位置釘,避免了體位因素對(duì)確定椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)和進(jìn)釘角度的干擾。同時(shí),術(shù)中側(cè)壁定位置釘技術(shù)操作簡(jiǎn)單、機(jī)動(dòng)靈活,依據(jù)椎弓根內(nèi)壁、下壁(或上壁)定位可以避免由于術(shù)中暴露范圍大小、出血、解剖結(jié)構(gòu)不明顯或變異以及測(cè)量過(guò)程產(chǎn)生的測(cè)量誤差等干擾因素的影響。另外,術(shù)中側(cè)壁定位置釘技術(shù)可以在置釘過(guò)程中監(jiān)測(cè)螺釘是否突破椎弓根內(nèi)、下壁(或上壁)并保留相對(duì)較多的上(或下)、外側(cè)空間,減少了椎動(dòng)脈、脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

后路寰樞椎椎弓根螺釘內(nèi)固定因其良好的力學(xué)穩(wěn)定性和可操作性逐漸被臨床醫(yī)師接受并應(yīng)用[8,9],但該術(shù)式難度大、風(fēng)險(xiǎn)高,術(shù)者只有熟練掌握寰樞椎解剖并針對(duì)每一患者制定具體手術(shù)方案和實(shí)施才能夠安全、準(zhǔn)確的完成手術(shù)。

[1]Puttlitz CM,M elcher RP,Kleinstueck FS,et al.Stability analysis of craniovertebral junction fixation techniques[J].J Bone Joint Surg Am,2004,86(3):561-568.

[2]MelcherRP,Puttlitz CM,Kleinstueck FS,et al.Biomechanical testing of posterior atlantoaxial fixation techniques[J].Spine,2002,27(22):2435-2440.

[3]MummaneniPV,Haid RW. Atlantoaxial fixation:Overview of all techniques[J].Neurol India,2005,53(4):408-415.

[4]Inamasu J,Kim DH,Klugh A.Posterior instrumentation surgery forcraniocervicaljunction instabilities: an Update[J].Neurol Med Chir(Tokyo),2005,45(9):439-447.

[5]孫天勝,劉 智,李京生,等.齒狀突骨折的治療 [J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6(1):78-81.

[6]MaXY,Yin QS,Wu ZH,etal. Anatomic Considerations for the Pedicle Screw Placement in the first cervical Vertebra[J].Spine,2005,30(13):1519-1523.

[7]何 帆,尹慶水,馬向陽(yáng).寰椎后弓形態(tài)分類與椎弓螺釘固定的解剖學(xué)研究[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志,2006,24(3):275-278.

[8]盧旭華,陳德玉,袁 文,等.釘棒系統(tǒng)在寰樞椎骨折脫位中的應(yīng)用 [J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2006,8(2):189-190.

[9]王 清,康建平,譚美云,等.椎弓根螺釘技術(shù)治療寰樞椎骨折脫位的臨床觀察 [J].中華創(chuàng)傷雜志,2007,23(1):16-20.