延安大學附屬醫(yī)院病理科 (延安 716000)張春莉 杜 雄 尹香利 高 東

本研究對 461例甲狀腺術中快速冰凍檢查和術后常規(guī)病理活檢結果的分析,探討誤診的原因,為提高甲狀腺疾病診斷的準確率,降低誤診率,更好地利用術中冰凍檢查積累經驗。

資料與方法

1 研究對象 選取我院 2007年 10月～ 2010年 10月期間行術中快速冰凍檢查的甲狀腺標本共 461例,其中男 59例,女 402例,年齡 10～ 74歲,平均 45.8歲。病變位于右側 158例,左側 144例,峽部 17例,左側和峽部 39例,右側和峽部 45例,雙側 58例。

2 方 法 所有標本均行術中快速冰凍檢查和術后常規(guī)活檢,對術中快速冰凍檢查作定性診斷,包括良性、惡性和不確定,部分病例根據臨床需要報告組織學類型,如微小乳頭狀癌、淋巴瘤。冰凍后標本行常規(guī)病理學檢查,對病變進行組織學分類,對冰凍和常規(guī)病理診斷結果進行統(tǒng)計分析、總結。

術中冰凍檢查采用恒冷冰凍切片機,冰凍切片與常規(guī)石蠟切片采用蘇木精伊紅染色方法。

結 果

1 臨床表現(xiàn):所有患者行切除手術前均發(fā)現(xiàn)頸部包塊。包塊為可觸及、肉眼可見或超聲檢查發(fā)現(xiàn),最小 0.8 cm× 0.8 cm×1.0cm,最大 10cm×8.5cm×7cm。其中 381例以頸部包塊就診,7例有甲亢病史。

2 所有標本 461例,其中術中快速冰凍檢查定性為惡性者 49例,良性 405例,另有 7例良、惡性不能確定。冰凍與常規(guī)診斷符合者 448例,冰凍定性準確率 97.18%,術中冰凍檢查誤診 6例,誤診率 1.30%,不確定者占 1.52%,見附表。

附表 461例甲狀腺病變術中快速冰凍檢查與常規(guī)病理活檢結果對比

3 在所有良性病變 404例中,結節(jié)性甲狀腺腫 314例(77.72%),腺瘤 17例 (11.14%),橋本甲狀腺炎 13例 (4.21%),毒性甲狀腺腫 13例(3.22%),淋巴細胞甲狀腺炎 8例(1.98%),亞急性甲狀腺炎 7例 (1.73%)。在 57例甲狀腺惡性病變中,乳頭狀癌最多見 46例(80.70%),濾泡癌 4例(7.02%),髓樣癌 4例 (7.02%),淋巴瘤 2例(3.51%),間變性癌1例 (1.75%)。

討 論

本文 404例良性病變中,有 1例結節(jié)性甲狀腺腫在冰凍中誤診為惡性病變。誤診原因是對結節(jié)性甲狀腺腫內的乳頭狀結構認識不清,當乳頭較多,細胞增生密集,纖維組織增生硬化時,誤認為是甲狀腺乳頭狀癌引起的結締組織反應。惡性病變57例中 ,有 5例術中冰凍誤診為良性。原因是:①取材不到位。2例乳頭狀癌冰凍時未取到腫瘤部位,在冰凍剩余組織切片時發(fā)現(xiàn)直徑 2mm、3.5mm的微小乳頭狀癌;1例濾泡癌未取到腫瘤侵犯包膜的部位,誤診為濾泡性腺瘤。②乳頭狀癌間質水腫,血管軸心不明顯,冰凍后細胞不夠密集。③對 1例濾泡癌的包膜侵犯誤認為是結節(jié)性甲狀腺腫的腺瘤樣結節(jié)。另外有 7例在術中未確定腫瘤的良、惡性。其原因是組織制片不佳,乳頭狀結構不典型、腺瘤樣結構是否有包膜浸潤不能確定。其中術后確診 2例良性,1例惡性;另有 4例經上級醫(yī)院會診,1例診斷結節(jié)性甲狀腺腫伴濾泡上皮乳頭狀增生 ,1例診斷乳頭狀癌,另 2例經兩家上級醫(yī)院會診,診斷意見良惡性有分歧,建議按惡性處理。

甲狀腺在大多綜合性醫(yī)院冰凍檢查標本中居于首位,良性病變居多。本組良性病變組成與文獻報道相一致,結節(jié)性甲狀腺腫所占比例最高,不同的是甲狀腺腺瘤所占的比例明顯較低。我們觀察發(fā)現(xiàn),在許多結節(jié)性甲狀腺腫中 ,濾泡增生形成腺瘤樣結構,但其包膜不完整或厚薄不均,結節(jié)對包膜外甲狀腺無明顯壓迫,達不到腺瘤的診斷標準[1]。本組惡性病變中,女性明顯多于男性(男 13例,女性 44例 ),其中以乳頭狀癌最多見。乳頭狀癌平均發(fā)病年齡 35.4歲,最小 16歲。乳頭狀癌的診斷已由原來注重乳頭結構轉變?yōu)榧毎说奶卣?。乳頭狀癌有時很小,可能只是顯微鏡下可見的微小癌;甲狀腺癌中濾泡癌的診斷必須有腫瘤侵犯包膜或血管內瘤栓,因此腫瘤的取材很關鍵。診斷醫(yī)生不僅要有扎實的鏡下閱片功夫,同時要查看標本,做到鏡下閱片與大體標本相結合,提高診斷的準確性。

本組甲狀腺標本術中冰凍與術后常規(guī)病理檢查對比,定性準確率為 97.18%(448/461),與陳樂真報道[2]的 93%～ 99.8%、張翊倫報道[3]的 98.37%相一致。甲狀腺術中快速冰凍診斷時可能出現(xiàn)假陰性或假陽性結果。假陰性會造成患者二次手術,而假陽性可能導致擴大的手術。本組假陽性 1例,假陰性和不確定的 12例中,有 6例明確惡性后行二次手術。我們認為對于術中惡性證據不足或不典型的病變,應及時與臨床醫(yī)生溝通,必要時等常規(guī)石蠟切片再做診斷,甚至到上級醫(yī)院會診,避免對患者造成不可挽回的損傷。

術中快速冰凍檢查的目的是要確定病變的良、惡性,為制定進一步的手術方案提供依據,因此,我們要掌握各種病變的組織學特點和診斷標準。對于臨床考慮惡性,病理檢查傾向良性時,要仔細檢查標本 ,多處取材 ,防止將病變部位遺漏。對于臨床考慮良性 ,病理診斷惡性時,更要嚴格把握診斷標準 ,防止誤診而導致不必要的擴大手術。在診斷雙側甲狀腺惡性病變時更是要慎重。

[1]同濟醫(yī)科大學,中山醫(yī)科大學病理教研室.外科病理學.第 2版.武漢:湖北科學技術出版社 ,1999:1300-1304.

[2]陳樂真,于占洋.提高冷凍切片診斷準確性的經驗和體會[J].中華病理學雜志,2000,29(2):140-142.

[3]張翊倫,孫衛(wèi)東,趙代偉.快速冰凍病理切片在甲狀腺手術中的臨床意義 [J].中國當代醫(yī)藥,2011,18(11):7.