寧夏自治區(qū)固原市人民醫(yī)院 (固原 756000)張 志 王新建 范玉偉 張郭銳 楊藝民

高能損傷造成的下肢骨折多伴有嚴重的軟組織損傷 ,處理不當易出現(xiàn)骨筋膜室綜合征、骨不連等并發(fā)癥,如治療不當,易發(fā)生軟組織壞死、骨外露、骨不連、骨髓炎、骨缺損等一系列并發(fā)癥。我科自 2009年 8月～ 2011年 1月間 ,采用多種外固定器聯(lián)合封閉負壓引流技術(shù)治療 GustiloⅡ型、Ⅲ型脛腓骨骨折30例,療效滿意,現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料

1.1 治療組:30例中,男 21例 ,女 9例 ,年齡 22～ 61歲 ,平均 45.4歲。受傷原因:車禍傷 16例,重物砸傷 12例,機械絞窄傷 2例。全部為粉碎性骨折,創(chuàng)面中度污染 20例,重度污染10例;傷后至手術(shù)時間 3～ 10h;創(chuàng)面缺損面積 6cm×8cm～18cm×23cm。均存在不同程度骨外露。 30例患者,均一期清創(chuàng),骨折采用外固定器固定,V SD覆蓋創(chuàng)面,待感染消除、肉芽組織培養(yǎng)良好后關閉創(chuàng)面。其中植皮 13例,局部皮瓣轉(zhuǎn)移 12例,腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣 5例。

1.2 對照組:2011年以前我科收治同類患者 24例,平均年齡 43.5歲,男 17例,女 7例。全部為粉碎性骨折(GustiloⅡ型、Ⅲ型),創(chuàng)面缺損面積 5cm×10cm～ 19cm×25cm不等。

兩組一般性資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2 治療方法 首先糾正危及生命的合并癥,待生命體征平穩(wěn)后方可實行手術(shù)治療。治療組:I期手術(shù):用 0.9%生理鹽水,雙氧水反復刷洗創(chuàng)面;徹底清創(chuàng),切除已壞死的皮膚、肌肉等軟組織;直視下牽引復位 ,盡可能地保護骨膜、軟組織及碎骨片。簡單內(nèi)固定結(jié)合外固定器固定,C形臂透視下保證復位滿意。修復需要重建的血管、神經(jīng)及肌腱,用周圍正常軟組織或肌肉盡可能覆蓋外露骨質(zhì)。合并皮膚剝脫傷者,同期清創(chuàng)后回植皮瓣。然后按照創(chuàng)面的大小安裝合適的封閉負壓引流裝置,負壓海綿應嚴實填補缺失軟組織,周緣用針線與皮膚縫合,釘?shù)揽谟蒙镔N膜包扎嚴實,在手術(shù)臺上用吸引器確定負壓裝置工作正常,無漏氣。術(shù)后接床頭中心負壓裝置,持續(xù) 17～ 60kPa負壓吸引。觀察引流情況,在發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面漏氣時及時處理。應用敏感抗生素對癥治療,5～7 d打開封閉負壓引流裝置,觀察肉芽組織培養(yǎng)情況,視情況再次進行肉芽組織的培養(yǎng)。3例因嚴重軟組織缺失行兩次 V SD安置術(shù)。Ⅱ期手術(shù):在肉芽組織生長滿意后行植皮或皮瓣移植。對于嚴重軟組織缺失的可Ⅲ期手術(shù)皮瓣移植。對照組:I期手術(shù):用 0.9%生理鹽水 ,雙氧水反復刷洗創(chuàng)面;徹底清創(chuàng),切除已壞死的皮膚、肌肉等軟組織;直視下牽引復位,盡可能地保護骨膜、軟組織及碎骨片,行復位內(nèi)固定術(shù)。創(chuàng)面進行減張縫合,凡士林紗布覆蓋,為Ⅱ期手術(shù)做充分準備。Ⅱ期手術(shù):在肉芽組織生長滿意后行植皮或皮瓣移植。

結(jié) 果

治療組 I期+Ⅱ期手術(shù) 26例,I期+Ⅱ期+ III期手術(shù) 4例。 經(jīng) 3～ 12個月(平均 8個月)隨訪。骨性愈合時間 4～ 8個月,平均 7個月,拆除外固定器時間 4～ l0個月。創(chuàng)面愈合良好,表面平坦,顏色正常。無骨髓炎病例發(fā)生。肢體功能良好。與對照組比較,清創(chuàng)至創(chuàng)面閉合時間、平均住院天數(shù)、植皮愈合率、換藥次數(shù)等方面均有顯著性差異(P＜0.05)。所測數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示 ,用 SPSSl7.0軟件進行分析,組間比較采用方差t檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義 ,見附表。

附表 兩組療效觀察(s)

討 論

在治療合并嚴重軟組織損傷的下肢骨折過程中 ,骨和軟組織的損傷情況為相互影響的兩個因素。采用外固定器聯(lián)合VSD在創(chuàng)傷早期即同期處理了這兩方面的因素:一方面骨端的穩(wěn)定能防止軟組織的再損傷,改善軟組織的血供 ,促進軟組織的修復;另一方面軟組織的修復又能降低局部感染的概率 ,為骨質(zhì)的血運重建和骨折的愈合提供條件。

開放性脛骨骨折治療的關鍵是在恢復小腿的長度對線和負重功能的同時進行軟組織的修復。彭耀慶等[1]對 124例脛骨開放性骨折的手術(shù)治療進行了分析,認為固定支器加有限內(nèi)固定可作為脛骨靠近關節(jié)部位的開放骨折以及脛骨干嚴重粉碎或伴有骨缺損、軟組織缺損骨外露者的 I期首選治療。由于外固定的螺釘不在傷口內(nèi),故對骨折部幾乎沒有過多的干擾,盡可能保持傷口部位生物學穩(wěn)定,有利于軟組織修復及骨折的愈合。同時,軟組織損傷的修復又是骨血運重建、骨折愈合和防止骨髓炎和骨不連的基本條件。

本組病例抗生素應用時間較傳統(tǒng)使用抗生素 l周以上有了明顯減少。在創(chuàng)面清潔時間、創(chuàng)面肉芽生長情況等方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的換藥方法。我們在使用過程中也發(fā)現(xiàn) V SD具有保護創(chuàng)面,防止感染,促進創(chuàng)面肉芽生長[4、5]及縮短治療時間等優(yōu)點,是一種治療創(chuàng)傷后導致皮膚軟組織損傷的便捷方法,避免了進行復雜顯微外科手術(shù)的風險。因此,在治療 GustiloII型Ⅲ型脛腓骨骨折,由于有嚴重的軟組織損傷,使用外固定器聯(lián)合負壓引流技術(shù)效果可靠,費用節(jié)省,是簡單、安全有效的治療方法,值得臨床推廣。

[1]彭耀慶,張朝躍,李小如.脛骨開放性骨折的首診治療(附124例分析)[J].中國醫(yī)師雜志,2001,3(10):750-753.

[2]Fleischmann W.Vakuumversiegelung zur behandlungdes weichtei schadens bei offenen frakturen [J].Unfallchirurg,1993,96:48.

[3]裘華德.負壓封閉引流技術(shù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:85-242.

[4]朱躍良,徐永清,師繼紅,等.負壓封閉引流技術(shù)在肢體創(chuàng)面應用中若干問題[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2008,(3):242-245.

[5]鮑同柱,吳劍,劉萬軍 ,等.負壓封閉引流的失用原因分析及對策 [J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2009,11(4):388-389.