李蘊(yùn)銣，范小玲，段雪飛，趙香梅

近年來(lái)世界上許多國(guó)家，包括我國(guó)的傳染病衛(wèi)生保健系統(tǒng)面臨著諸多挑戰(zhàn)。一方面新發(fā)傳染病不斷涌現(xiàn)，現(xiàn)存的傳染病防治任務(wù)繁重;另一方面是不同衛(wèi)生保健工作者 (如?？漆t(yī)生和社區(qū)醫(yī)生)、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu) (如?？漆t(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)之間所提供的服務(wù)存在著巨大的差異。面對(duì)這些挑戰(zhàn)，為了在合理控制醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的同時(shí)又能加強(qiáng)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量管理，“雙向轉(zhuǎn)診”的制定被提上了日程。

眾所周知，慢性乙型肝炎 (乙肝)如不能及時(shí)控制容易發(fā)展為肝硬化，甚至肝癌，對(duì)于絕大部分慢性乙肝病毒感染者而言，乙肝病毒的感染可能是終身的。目前，對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病已有相對(duì)較成熟的管理模式［1-2］，但對(duì)慢性乙肝病毒感染者尚缺乏有效的診療管理，無(wú)成熟的經(jīng)驗(yàn)可借鑒。在臨床工作中我們經(jīng)?？吹揭恍┘韧鶝](méi)有規(guī)律門診隨訪的患者初診就發(fā)現(xiàn)肝硬化，有些已經(jīng)進(jìn)展到失代償期，甚至肝癌晚期，失去了最佳的治療機(jī)會(huì)。因此，在遵循傳染病法規(guī)的基礎(chǔ)上，有必要對(duì)慢性乙肝病毒感染者建立?？漆t(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間的雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，其既可以解決患者的看病難、看病貴的問(wèn)題，又可以及時(shí)為患者抓住治療機(jī)會(huì)，預(yù)防和延緩肝硬化的發(fā)生和進(jìn)展，降低肝炎的死亡率和肝癌的發(fā)生率。為此，本研究對(duì)北京市朝陽(yáng)區(qū)慢性乙肝病毒感染者建立的傳染病專科醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間的雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了初步探討。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 主要依據(jù)兩個(gè)方面的文獻(xiàn)作為參考，一是查閱5年內(nèi)國(guó)際上4個(gè)慢性乙肝防治指南 (中國(guó)慢性乙肝防治指南、美國(guó)慢性乙肝防治指南、歐洲慢性乙肝防治指南和亞太地區(qū)慢性乙肝防治指南［3-6］);第二是參閱國(guó)內(nèi)外對(duì)高血壓和糖尿病等慢性病管理和雙向轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)［7-8］。根據(jù)對(duì)以上資料的收集，為本次研究提供借鑒。

1.2 建立隊(duì)列 隨機(jī)篩選北京市朝陽(yáng)區(qū)常住人口中慢性乙肝病毒感染者進(jìn)入研究隊(duì)列，通過(guò)患者回答調(diào)查表，對(duì)患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和地壇醫(yī)院就診的次數(shù)、費(fèi)用、住院天數(shù)和雙向轉(zhuǎn)診的現(xiàn)狀等進(jìn)行初步的了解。

1.3 專家咨詢活動(dòng) 遴選慢性乙肝診治方面的知名專家和有一定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)驗(yàn)的社區(qū)醫(yī)生組成慢性乙肝病毒感染者雙向轉(zhuǎn)診制定小組。經(jīng)過(guò)多輪會(huì)議討論，制定出慢性乙肝病毒感染者雙向轉(zhuǎn)診的制度、標(biāo)準(zhǔn)和流程。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 慢性乙肝病毒感染者雙向轉(zhuǎn)診的可行性分析 本研究從兩個(gè)方面探討慢性乙肝病毒感染者雙向轉(zhuǎn)診的可行性，一是社區(qū)醫(yī)生對(duì)慢性乙肝相關(guān)知識(shí)的知曉情況;二是慢性乙肝病毒感染者對(duì)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的接受程度。

2.1.1 在北京市某一行政區(qū)所有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心隨機(jī)抽取社區(qū)醫(yī)生共102名，對(duì)他們進(jìn)行慢性乙肝病毒感染相關(guān)知識(shí)的知曉情況調(diào)查。結(jié)果顯示，社區(qū)醫(yī)生對(duì)乙肝傳染性的判斷、保護(hù)性抗體的意義、乙肝五項(xiàng)的解讀、母嬰傳播阻斷措施和重型肝炎臨床分型的知曉率令人較為滿意。對(duì)乙肝抗病毒指征、肝硬化失代償期并發(fā)癥、乙肝抗病毒藥物分類、乙肝病毒攜帶者定義和肝癌篩選方法的知曉率較低，但經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后知曉率大幅提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，提示培訓(xùn)后由社區(qū)醫(yī)生承擔(dān)雙向轉(zhuǎn)診的任務(wù)是可行的。培訓(xùn)的方式為將102名社區(qū)醫(yī)生集中進(jìn)行乙肝診療知識(shí)講座，并發(fā)放培訓(xùn)教材，時(shí)間為12學(xué)時(shí)，培訓(xùn)師資為北京地壇醫(yī)院從事傳染病臨床工作的副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師，于培訓(xùn)前后分別進(jìn)行閉卷考試。具體結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 培訓(xùn)前后醫(yī)生對(duì)乙肝相關(guān)知識(shí)的知曉率比較［n(%)］Table 1 Comparison of doctors'knowledge awareness of hepatitis B before and after training

2.1.2 本研究對(duì)入組的650例慢性乙肝病毒感染者到社區(qū)醫(yī)院就診的意愿進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示有近一半的患者 (312例，48.0%)愿意參加包括到社區(qū)醫(yī)院就診的雙向轉(zhuǎn)診模式;但仍有338例患者 (52.0%)不愿意到社區(qū)醫(yī)院就診，不愿意到社區(qū)就診的影響因素主要有:擔(dān)心歧視53例 (15.7%)，醫(yī)生業(yè)務(wù)水平133例 (39.3%)，藥物種類118例 (34.9%)，檢驗(yàn)準(zhǔn)確性102例 (30.2%)。提示仍然需要對(duì)社區(qū)醫(yī)院硬件的改善和社區(qū)醫(yī)生的專業(yè)水平提高做進(jìn)一步的努力。

2.2 慢性乙肝病毒感染者的雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)

2.2.1 慢性乙肝病毒攜帶者的雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn) 具體見(jiàn)表2。

2.2.2 慢性乙肝患者雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn) 具體見(jiàn)表3。

2.3 慢性乙肝病毒感染者雙向轉(zhuǎn)診流程 具體見(jiàn)圖1。

表2 慢性乙肝病毒攜帶者的雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)Table 2 Two-way referral standard of chronic hepatitis B virus carrier

表3 慢性乙肝患者雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)Table 3 Two-way referral standard of chronic hepatitis B patients

圖1 慢性乙肝病毒感染者雙向轉(zhuǎn)診流程Figure 1 Process of two-way referral of chronic hepatitis B infection

3 討論

慢性乙肝病毒感染者的臨床經(jīng)過(guò)分為不同的階段，因各階段的臨床表現(xiàn)不同形成不同的疾病譜。雙向轉(zhuǎn)診模式在國(guó)外的就診過(guò)程中非常多見(jiàn)［9］，特別對(duì)于常見(jiàn)病如高血壓、糖尿病等在我國(guó)已經(jīng)進(jìn)行了較深入的探討，但對(duì)于慢性乙肝病毒感染者的雙向轉(zhuǎn)診尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究根據(jù)疾病的不同階段，通過(guò)查閱慢性乙肝診治指南、專家討論和建立隊(duì)列研究的方法，制定了不同的專科-社區(qū)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診模式，這樣既能使醫(yī)療資源得到更合理的應(yīng)用，又可在?？漆t(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間形成業(yè)務(wù)聯(lián)動(dòng)、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、疾病診治連續(xù)化管理的機(jī)制，從而解決群眾看病難、看病貴的問(wèn)題。

3.1 雙向轉(zhuǎn)診的可行性 雙向轉(zhuǎn)診是否可行除了客觀環(huán)境外，取決于三個(gè)群體:?？漆t(yī)生、患者和社區(qū)醫(yī)生。?？漆t(yī)生由于有足夠的專業(yè)知識(shí)，有能力執(zhí)行雙向轉(zhuǎn)診的任務(wù)，但對(duì)于患者和社區(qū)醫(yī)生這兩個(gè)環(huán)節(jié)可能存在一定的障礙。本研究對(duì)社區(qū)醫(yī)生關(guān)于慢性乙肝相關(guān)知識(shí)的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，一些醫(yī)生對(duì)有些慢性乙肝病毒感染的基本知識(shí)了解甚少，尚難擔(dān)負(fù)雙向轉(zhuǎn)診的任務(wù)，但經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的培訓(xùn)后，知曉率會(huì)大幅度提高。隊(duì)列研究是研究傳染病常見(jiàn)的臨床流行病學(xué)方法［10］，本研究對(duì)建立的隊(duì)列研究分析發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診還有很多顧慮，約一半患者不愿到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定期復(fù)查，這里面既有對(duì)社區(qū)醫(yī)生專業(yè)知識(shí)水平的不信任，也有諸如乙肝歧視、檢查是否準(zhǔn)確、藥物種類不全等客觀因素的影響，因此消除患者的顧慮，使其積極配合雙向轉(zhuǎn)診還有很多的工作環(huán)節(jié)需要理順。

3.2 雙向轉(zhuǎn)診條件 第一，要取得上級(jí)管理部門的支持，要建立一個(gè)管理部門，能協(xié)調(diào)各方面的技術(shù)力量來(lái)完成轉(zhuǎn)診流程;其次，社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生都要有較強(qiáng)的責(zé)任心，要有積極的參與意識(shí)，因?yàn)樵谵D(zhuǎn)診的整個(gè)過(guò)程中，這兩個(gè)方面的醫(yī)生起著主導(dǎo)地位;第三，患者要充分知曉雙向轉(zhuǎn)診的必要性，要知道這對(duì)患者本人有何益處，知道雙向轉(zhuǎn)診的程序，這樣才能取得他們的配合;最后，整個(gè)運(yùn)行過(guò)程要一定的資金支持，要給予參與的醫(yī)生和相關(guān)的醫(yī)療部門一定的勞動(dòng)補(bǔ)償。

3.3 雙向轉(zhuǎn)診尚待解決的問(wèn)題 首先是社區(qū)衛(wèi)生人員對(duì)慢性乙肝病毒感染的臨床專業(yè)知識(shí)欠缺，能力不足，不能取得患者的信任;其次，社區(qū)醫(yī)院缺乏完善的檢測(cè)儀器和相應(yīng)的藥物，患者仍不得不每個(gè)月到?？漆t(yī)院去買藥;第三，醫(yī)保制度的限制影響患者對(duì)醫(yī)院的選擇，第四，社區(qū)衛(wèi)生工作人員沒(méi)有足夠的人力隨訪患者;第五，資金沒(méi)有到位影響了轉(zhuǎn)診醫(yī)生的積極性，影響了機(jī)制的運(yùn)轉(zhuǎn)。

3.4 今后的策略 首先，要經(jīng)常對(duì)社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行慢性乙肝病毒感染的基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)，不斷提高其專業(yè)水平，為此本課題組已經(jīng)多次組織了面向社區(qū)醫(yī)生的培訓(xùn)班，并取得了較好的效果;其次，社區(qū)醫(yī)院要準(zhǔn)備治療的基本藥物，不要讓患者因簡(jiǎn)單的問(wèn)題輾轉(zhuǎn)到專科醫(yī)院;第三，國(guó)家政策的導(dǎo)向非常重要，適當(dāng)提高患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)報(bào)銷的比例，引導(dǎo)患者到社區(qū)就診;最后，要給社區(qū)醫(yī)院配備足夠的人力，并給予一定的資金支持，提高社區(qū)醫(yī)生對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的積極性。

總之，慢性乙肝病毒感染者的雙向轉(zhuǎn)診模式尚在初步探討階段，本研究在制定雙向轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)和流程中雖然參考了糖尿病、高血壓等較成熟的雙向轉(zhuǎn)診模式，但仍有很多問(wèn)題亟待解決，如肝炎歧視問(wèn)題、消毒隔離問(wèn)題、患者病情的保密問(wèn)題等。我們將以此研究為契機(jī)，為探討適合本病特點(diǎn)和我國(guó)國(guó)情特色的慢性乙肝病毒感染者的疾病診療和管理模式提供一定的參考。

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