劉莎娜，方小衡，劉海平，黃文杰，陳帶娣，林志寬，范哲超

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是我國醫(yī)療改革的重要組成部分，具有基本醫(yī)療、預(yù)防保健、健康教育、計(jì)劃免疫與康復(fù)等服務(wù)功能。針對目前我國人口老齡化趨勢嚴(yán)重、醫(yī)療費(fèi)用居高不下、慢性病增多等一系列難題，開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是提供基本衛(wèi)生服務(wù)、提高人民健康水平的重要保障，也是新時(shí)期我國衛(wèi)生體制改革的必然趨勢。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的業(yè)務(wù)開展情況能體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的水平，本研究通過對廣東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的業(yè)務(wù)開展情況進(jìn)行調(diào)查，了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)情況和區(qū)域間的差異，以期為制定有針對性的衛(wèi)生政策提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 廣東省轄區(qū)內(nèi)的所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共421所 (由于深圳市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心包括了村居委的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，為了方便研究，不列為調(diào)查對象)。

1.2 調(diào)查方法 于2009年12月自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，調(diào)查項(xiàng)目為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本情況，基本公共衛(wèi)生服務(wù) (建立居民健康檔案、健康教育、婦幼保健、傳染病、慢性病、重性精神疾病及老年人健康管理)和診療服務(wù) (住院服務(wù)、門急診服務(wù)、家庭病床與慢性病跟蹤隨訪服務(wù))的開展情況等。2010年2月，統(tǒng)一培訓(xùn)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心報(bào)表填寫人員，由各填報(bào)人員自填上報(bào)。2010年8月，研究人員到各單位現(xiàn)場核查指導(dǎo)，對上報(bào)的調(diào)查表進(jìn)行復(fù)核，補(bǔ)漏糾錯(cuò)和邏輯檢錯(cuò)，以保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

由于廣東省部分計(jì)劃免疫服務(wù)不在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)施，故計(jì)劃免疫服務(wù)不列入統(tǒng)計(jì)分析。為便于統(tǒng)計(jì)分析，本次調(diào)查根據(jù)地域差異將廣東省分為四個(gè)區(qū)域［1］:珠江三角洲(包括廣州、珠海、佛山、江門、東莞、中山、惠州和肇慶);東翼 (包括汕頭、汕尾、潮州和揭陽);西翼 (包括湛江、茂名和陽江);山區(qū) (包括韶關(guān)、河源、梅州、清遠(yuǎn)和云浮)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EXCEL 2003進(jìn)行數(shù)據(jù)雙人平行錄入，對全省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的業(yè)務(wù)開展情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，并對不同區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的業(yè)務(wù)開展情況進(jìn)行對比分析。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生服務(wù)覆蓋面 截至2009年底，全省地級市20個(gè)，有382個(gè)鎮(zhèn) (街道)設(shè)立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。其中的319個(gè)街道共設(shè)立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心347所，其中只設(shè)1所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的街道有300個(gè)，設(shè)2所及以上社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的街道有19個(gè);共有常住人口2 835.99萬，平均每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的覆蓋人口為8.17萬。佛山市、東莞市、中山市、清遠(yuǎn)市有63個(gè)鎮(zhèn)共設(shè)置了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心74所，常住人口為891.21萬人，平均每所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)人口為12.04萬人。

2.2 基本情況 在診療服務(wù)方面，100.0%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展了門 (急)診服務(wù)，47.3%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展了住院服務(wù);在基本公共衛(wèi)生服務(wù)方面，72.9%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展了傳染病疫情報(bào)告服務(wù)，45.6%的中心開展了重性精神病患者管理服務(wù)，具體見表1。

2.3 診療服務(wù) 全省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的總診療服務(wù)為5 088.37萬人次，其中門 (急)診服務(wù)為4 845.20萬人次，見表2。所均總診療人次、所均門 (急)診診療人次、所均出院人次均以珠三角社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心最多，西翼社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心最少;珠三角所均家庭病床診療服務(wù)量最多，為1 323.6人次，山區(qū)所均家庭病床診療服務(wù)量最低，僅為0.5人次;在雙向轉(zhuǎn)診方面，珠三角所均上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)人次最高，分別為980.3人次、71.3人次，西翼所均上轉(zhuǎn)人次最少，為17.7人次，東翼所均下轉(zhuǎn)人次最少，僅為0.6人次，具體見表3。

表1 廣東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本情況Table 1 The general condition of community health service centers in Guangdong province

表2 廣東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療服務(wù)開展情況Table 2 The development of clinical services in community health service centers in Guangdong province

表3 不同區(qū)域的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所均診療服務(wù)情況 (±s，人次)Table 3 The development of the clinical services in community health service centers in different regions

表3 不同區(qū)域的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所均診療服務(wù)情況 (±s，人次)Table 3 The development of the clinical services in community health service centers in different regions

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2.4 基本公共衛(wèi)生服務(wù)

2.4.1 健康教育 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展的健康教育服務(wù)中，所均開展健教咨詢次數(shù)、設(shè)立健康宣傳欄個(gè)數(shù)、開展健教講座次數(shù)均以珠三角社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心最多，東翼社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心最少，具體見表4。

2.4.2 婦幼保健、老年人健康管理服務(wù) 廣東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展的預(yù)防保健服務(wù)中，孕婦產(chǎn)后訪視率最高，為34.3%;健康檔案建檔率最低，為9.3%。珠三角社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的健康檔案建檔率 (11.1%)、早孕建冊率 (28.1%)、產(chǎn)后訪視率 (38.1%)、老年人健康管理率 (17.8%)均為最高;山區(qū)新生兒訪視率最高，為39.9%，具體見表5。

2.4.3 疾病管理 廣東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的傳染病報(bào)告率較高，其中西翼和山區(qū)達(dá)100.0%。在慢性病管理服務(wù)方面，珠三角的高血壓患者管理率最高，為12.3%;東翼最低，為3.8%。珠三角2型糖尿病患者管理率最高，為12.8%;東翼最低，為5.9%。珠三角重性精神疾病患者管理率最高，為9.3%;東翼最低，為1.1%，具體見表6。

表5 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心婦幼保健、老年人健康管理服務(wù)的開展情況(%)Table 5 The development of maternal and child health，and the elderly health manangement in community health service centers

表6 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心疾病管理情況 (%)Table 6 The condition of disease management in community health services centers

3 討論

3.1 各項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展不平衡 隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的建立、功能的完善，廣東省衛(wèi)生服務(wù)初顯成效。2009年全省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心總診療服務(wù)達(dá)5 088.37萬人次，占2009年全國 (26 080.2萬人次)［5］的19.5%。但是，廣東省各項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展水平不平衡，各項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均未達(dá)到《廣東省2006—2010年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展規(guī)劃》［6］的規(guī)劃目標(biāo)。這可能與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)政策落實(shí)不到位，具體實(shí)施方案不完善;地方政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)重視程度和投入不足，組織領(lǐng)導(dǎo)和推動(dòng)力度不夠有關(guān)［7］。因此，在大力完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能的同時(shí)，應(yīng)認(rèn)真貫徹落實(shí)國家有關(guān)方針政策，具體可實(shí)施目標(biāo)責(zé)任制，將發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)納入政府年度工作目標(biāo)考核和主要領(lǐng)導(dǎo)業(yè)績考核。

3.2 各區(qū)域間社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展不平衡 廣東省不同區(qū)域間社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的開展情況存在一定的差異。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的數(shù)量和各調(diào)查項(xiàng)目的開展情況上基本是珠三角發(fā)展優(yōu)于東西兩翼和山區(qū)。由此看來，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的業(yè)務(wù)開展?fàn)顩r可能與當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平有關(guān)。廣東省應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系的建設(shè)，在完善珠三角社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的同時(shí)，在東西兩翼和山區(qū)推廣成功的經(jīng)驗(yàn)，因地制宜地建立地方特色，縮小區(qū)域間的差距。

3.3 雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)落實(shí)不到位 雙向轉(zhuǎn)診是實(shí)現(xiàn)城市醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置的重要途徑之一，但廣東省只有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將疑、難、重病例上轉(zhuǎn)，而二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻少有將可以由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療的病例下轉(zhuǎn)。李肖肖等［8］認(rèn)為這是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由于自身醫(yī)療水平的限制及上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身經(jīng)濟(jì)利益等驅(qū)動(dòng)所導(dǎo)致。王雋［9］認(rèn)為這與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的轉(zhuǎn)診沒有強(qiáng)有力的制約或激勵(lì)機(jī)制、雙向轉(zhuǎn)診的運(yùn)行還缺乏具體的雙向轉(zhuǎn)診指征和標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)。因此，廣東省應(yīng)通過法規(guī)的形式，明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與醫(yī)院的分工協(xié)作機(jī)制，確立明確的雙向轉(zhuǎn)診參考指征，建立一套有效的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，并弱化綜合醫(yī)院的門診服務(wù)功能和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的住院服務(wù)，逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診。

1 廣東省統(tǒng)計(jì)局.廣東統(tǒng)計(jì)年鑒2010［M］.北京:中國統(tǒng)計(jì)出版社，2010.

2 中華人民共和國衛(wèi)生部.2009年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要 ［EB/OL］.http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s8274/200905/40765.htm，2009-5-20.

3 中華人民共和國衛(wèi)生部.衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》的通知［EB/OL］.http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohjbyfkzj/s5888/200911/44384.htm， 2009-11-12.

4 中華人民共和國衛(wèi)生部.衛(wèi)生部公布第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果 ［EB/OL］.http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s6690/200902/39201.htm，2009-2-27.

5 中華人民共和國國家統(tǒng)計(jì)局.中國統(tǒng)計(jì)年鑒2010［M］.北京:中國統(tǒng)計(jì)出版社，2010.

6 廣東省衛(wèi)生廳.關(guān)于印發(fā)《廣東省2006—2010年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展規(guī)劃》的通知 ［EB/OL］.http://www.gdwst.gov.cn/noimg/slow.php?id=4564，2007-5-17.

7 王桂云.我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展中存在的問題及對策 ［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2009，12(12):2185.

8 李肖肖，杜雪平.我國雙向轉(zhuǎn)診制度運(yùn)行中存在的問題和對策［J］.醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2008，11(10):1731-1734.

9 王雋.城市醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的現(xiàn)狀和對策［J］.醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2008，21(2):38-40.