井 玲，鐘林濤，亢雪巖

(中日友好醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，北京 100029)

由美國(guó)內(nèi)科學(xué)基金、美國(guó)醫(yī)師學(xué)院基金和歐洲內(nèi)科醫(yī)學(xué)聯(lián)盟共同發(fā)起和倡議的《醫(yī)師宣言》成為新世紀(jì)醫(yī)師的職業(yè)規(guī)范和行為準(zhǔn)則。到目前為止，包括美國(guó)、英國(guó)、法國(guó)、德國(guó)、加拿大等國(guó)在內(nèi)，已有36個(gè)國(guó)家和地區(qū)的120個(gè)國(guó)際醫(yī)學(xué)組織認(rèn)可并簽署了這一宣言。［1］中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)于2005年加入了推行“新世紀(jì)醫(yī)師職業(yè)精神——醫(yī)師宣言”的序列。筆者通過(guò)研究北京地區(qū)某大型綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院399例醫(yī)療投訴記錄，從醫(yī)療投訴的角度分析我國(guó)醫(yī)師職業(yè)精神現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題，以便為我國(guó)醫(yī)師職業(yè)精神建設(shè)提供意見(jiàn)及建議。

1 資料

本研究以2006～2008年某大型綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院399例醫(yī)療投訴記錄為研究對(duì)象。該醫(yī)療投訴記錄項(xiàng)目包括時(shí)間，患者姓名、性別、住院科室、投訴科室，診斷，糾紛事由，投訴分類(lèi)等。

2 方法

采用回顧性研究，以“新世紀(jì)醫(yī)師職業(yè)精神——醫(yī)師宣言”中關(guān)于提高業(yè)務(wù)能力的責(zé)任、對(duì)患者充分履行告知義務(wù)、保護(hù)患者隱私的責(zé)任、和患者保持適當(dāng)關(guān)系的責(zé)任、提高醫(yī)療質(zhì)量的責(zé)任、促進(jìn)享有醫(yī)療的責(zé)任、對(duì)有限的資源進(jìn)行公平分配的責(zé)任、對(duì)科學(xué)知識(shí)負(fù)有責(zé)任、通過(guò)解決利益沖突而維護(hù)信任的責(zé)任、對(duì)醫(yī)師一職負(fù)有責(zé)任的10條醫(yī)師職業(yè)責(zé)任為基本框架，［1－2］根據(jù)醫(yī)療投訴記錄，采用小組討論的形式，對(duì)399例醫(yī)療投訴的原因進(jìn)行分類(lèi)、整理。在此基礎(chǔ)上，采用魚(yú)骨圖法［3］對(duì)主要原因作進(jìn)一步剖析。

3 結(jié)果及討論

399例醫(yī)療投訴原因分類(lèi)統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 399例醫(yī)療投訴原因分類(lèi)統(tǒng)計(jì)

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，在399例醫(yī)療投訴中，醫(yī)師告知不充分、與患者缺乏有效溝通、未遵守診療常規(guī)位居投訴原因的前三位，其引發(fā)的投訴占全部投訴的近90%。其中，因醫(yī)師告知不充分導(dǎo)致投訴的有177例，占全部投訴記錄的44.36%，居投訴原因的首位;因醫(yī)師與患者缺乏必要的溝通導(dǎo)致投訴的有132例，占全部投訴記錄的33.08%，居投訴原因的第二位;位居第三位的則是醫(yī)師未遵守診療規(guī)范，共49例，占12.28%。為進(jìn)一步查找問(wèn)題癥結(jié)，根據(jù)原始投訴記錄，我們采用魚(yú)骨圖法對(duì)前三位投訴原因進(jìn)行了再次剖析，詳見(jiàn)圖2。

圖2 醫(yī)療投訴原因分析

3.1 醫(yī)師告知不充分

醫(yī)師告知義務(wù)與患方的知情同意權(quán)密切相關(guān)。在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)師只有把全部的診療信息如實(shí)地告知患者或其家屬，使患者及其家屬充分知情，才能確?；挤街橥鈾?quán)得到有效實(shí)施。［4］目前，在診療過(guò)程中，各醫(yī)院均要求醫(yī)師與患方共同簽署手術(shù)、麻醉、輸血、有創(chuàng)操作等不同內(nèi)容的知情同意書(shū)，并正式歸入患者病歷留存。但是，盡管有這些知情同意書(shū)做基本保證，在診療過(guò)程中，引起醫(yī)療投訴的首位原因仍然是醫(yī)師告知不充分。我們查閱了原始記錄，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與手術(shù)相關(guān)的告知不充分所引發(fā)的投訴占此類(lèi)投訴的67%，主要表現(xiàn)為醫(yī)師對(duì)手術(shù)方式、風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥等交代得不全面，缺乏細(xì)致的解釋;術(shù)中所采用的手術(shù)方式未征得患方同意;手術(shù)前未告知患方術(shù)中將使用的材料及其規(guī)格、價(jià)格;手術(shù)過(guò)程中有術(shù)式的改變未及時(shí)通知家屬等。除了與手術(shù)相關(guān)的告知存在問(wèn)題外，還包括未如實(shí)告知檢查項(xiàng)目及藥品的全部信息，以誘導(dǎo)患者使用較貴的自費(fèi)檢查及自費(fèi)藥等。

3.2 醫(yī)師與患者缺乏必要的溝通

醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性和局限性使整個(gè)診療過(guò)程離不開(kāi)醫(yī)患溝通。一位醫(yī)學(xué)大師曾說(shuō)過(guò)，對(duì)于患者應(yīng)“有時(shí)去治愈，常常去幫助，總是去安慰”。醫(yī)師良好的溝通態(tài)度會(huì)使患者以更積極的心態(tài)對(duì)待疾病、接受診療，同時(shí)也可以使患者感受醫(yī)院良好的服務(wù)品質(zhì)，從而有利于樹(shù)立醫(yī)院的服務(wù)品牌。在投訴記錄中，由于醫(yī)患溝通不充分導(dǎo)致的投訴主要集中于兩方面:門(mén)診醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度差和患者對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥的不理解。通過(guò)分析我們發(fā)現(xiàn)，門(mén)診醫(yī)師服務(wù)態(tài)度差主要基于三方面:就診過(guò)程醫(yī)師沒(méi)時(shí)間和患者進(jìn)行認(rèn)真的溝通;就診中醫(yī)師不能充分理解患者的心情及需求，缺乏足夠的耐心、缺乏細(xì)致的解釋;個(gè)別醫(yī)師確實(shí)存在服務(wù)態(tài)度問(wèn)題，生、冷、硬、推，缺乏同情心;對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的不理解是因缺乏溝通導(dǎo)致投訴的又一個(gè)主要方面。

3.3 未遵守常規(guī)

未遵守診療常規(guī)原本是投訴中最應(yīng)該避免的情形，但是，除了對(duì)診療常規(guī)的掌握不熟悉外，更多的是醫(yī)師缺乏對(duì)患者負(fù)責(zé)的態(tài)度，比如出現(xiàn)了過(guò)敏史不清，用藥發(fā)生過(guò)敏;術(shù)后腹腔有殘留物;違規(guī)用藥導(dǎo)致患者費(fèi)用不能報(bào)銷(xiāo)等情況。

4 結(jié)論

對(duì)調(diào)查結(jié)果的分析和討論表明，在我國(guó)醫(yī)師職業(yè)精神的建設(shè)中，應(yīng)強(qiáng)調(diào)醫(yī)師尊重患者權(quán)利、充分履行告知義務(wù)的重要性。

5 對(duì)策

醫(yī)師職業(yè)精神是醫(yī)師在職業(yè)活動(dòng)中應(yīng)具有的醫(yī)學(xué)科學(xué)精神與人文精神的統(tǒng)一。［5］現(xiàn)根據(jù)以上分析。提出相應(yīng)對(duì)策，

5.1 加強(qiáng)人文教育，尊重患者，敬畏生命

尊重患者、敬畏生命始自于醫(yī)師對(duì)救死扶傷一職的熱愛(ài)與尊重?？茖W(xué)、合理的人文教育在醫(yī)師如何對(duì)待患者方面起著舉足輕重的作用。在加強(qiáng)醫(yī)師人文教育的過(guò)程中，首先，應(yīng)強(qiáng)化相關(guān)衛(wèi)生法規(guī)的培訓(xùn)，提高醫(yī)學(xué)生及醫(yī)師的法律意識(shí)，讓他們主動(dòng)維護(hù)患者合法權(quán)益，尤其是尊重患者的基本醫(yī)療權(quán)、知情同意權(quán)等基本權(quán)利。［6］其次，醫(yī)師要切實(shí)考慮到患者的心理需求，要與患者進(jìn)行良好的溝通。在手術(shù)、有創(chuàng)操作前及病情變化時(shí)，一定要及時(shí)與患者及其家屬進(jìn)行充分的溝通，做好細(xì)致耐心的解釋工作。當(dāng)然，有效的溝通也是一門(mén)學(xué)問(wèn)，我們可以通過(guò)增加溝通技巧課程、借助典型案例分析等途徑來(lái)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)生及醫(yī)師溝通技巧的培訓(xùn)，本著尊重患者、敬畏生命的基本原則，促使醫(yī)學(xué)生及醫(yī)師在醫(yī)患溝通中采用換位意識(shí)，充分理解患者，做到醫(yī)德醫(yī)術(shù)并重。［7］在有條件的教學(xué)醫(yī)院，可以組織實(shí)習(xí)生及醫(yī)師旁聽(tīng)類(lèi)似的親屬活體器官移植倫理會(huì)，讓他們從一個(gè)新的視角來(lái)體會(huì)尊重患者、敬畏生命的意義。

5.2 加強(qiáng)制度建設(shè)及監(jiān)管，積極引導(dǎo)

如果說(shuō)教育的目的主要側(cè)重于對(duì)醫(yī)者內(nèi)心的感化，從而將這些自發(fā)的改變付諸于醫(yī)療實(shí)踐，那么必要的制度建設(shè)及監(jiān)管則是一種直接的、必要的行為引導(dǎo)。結(jié)合本研究結(jié)果，在制度建設(shè)及監(jiān)管中，首先要完善各種診療規(guī)范，加強(qiáng)診療路徑管理，加強(qiáng)醫(yī)師基本知識(shí)、基本技能、基本操作等“三基”內(nèi)容的培訓(xùn)與考核;同時(shí)，加大對(duì)醫(yī)師未遵守診療規(guī)范的懲處力度，堅(jiān)決杜絕醫(yī)師不遵守診療規(guī)范的不良行為。其次，以制度保證醫(yī)師告知義務(wù)的履行，除根據(jù)實(shí)際工作完善現(xiàn)有手術(shù)、麻醉、輸血、有創(chuàng)操作等已經(jīng)比較成熟的告知項(xiàng)目外，還應(yīng)進(jìn)一步完善檢查項(xiàng)目、用藥信息等方面的告知制度，明確告知形式及告知內(nèi)容等。此外，在醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)和醫(yī)院引進(jìn)人才的過(guò)程中，逐步建立完善的醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)考評(píng)體系，在兼顧醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)素質(zhì)考評(píng)的同時(shí)，通過(guò)客觀(guān)結(jié)構(gòu)臨床考試(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)、［8－9］同行評(píng)估、學(xué)習(xí)檔案測(cè)評(píng)、危急事件報(bào)告及縱向觀(guān)察方法等加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)生和醫(yī)師人文素質(zhì)的考評(píng)，［10］確保醫(yī)學(xué)生及醫(yī)師具備從醫(yī)的基本職業(yè)素養(yǎng)。

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