王天龍，程 平，祝家勝，鄭忠烈，陳正華

(咸寧學(xué)院精神病學(xué)研究所，湖北 咸寧 437100)

精神分裂癥后抑郁系指精神分裂癥病情好轉(zhuǎn)而未痊愈時出現(xiàn)抑郁癥狀，且持續(xù)2周以上。它損害患者的功能狀態(tài)，并對預(yù)后產(chǎn)生不良影響。我們對128例精神分裂癥后抑郁患者進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)，以探討其臨床療效。

1 對象和方法

1.1 對象

為2004年9月至2005年12月在我院住院及門診患者128例，符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)［1］精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，HAMD評分＞20分。排除伴有嚴(yán)重軀體疾病及腦器質(zhì)性精神障礙;妊娠及哺乳期婦女;實驗室檢查明顯異常;對本類藥物使用過敏者。隨機分為兩組。因經(jīng)濟、失訪等原因脫落6例，實際完成122例。研究組(60例):男31例，女29例，年齡16～55歲，平均(26.7±7.5)歲，病程2 個月至20年，平均(4.7±1.8)年。對照組(62例):男 37例，女25例，年齡 17～53歲，平均(27.2±8.3)歲，病程1個月至21年，平均(4.6±2.9)年。兩組所服抗精神病藥物種類基本相同，治療量按效價比折算成氯丙嗪等值量，研究組為(365.7±121.3)mg/d，對照組為(358.4 ±126.6)mg/d。兩組在以上各項及婚姻、教育方面比較差異均無顯著性(P 均 ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 藥物治療

兩組病人在維持原用抗精神病藥劑量不變的情況下入組，分別給予西酞普蘭合并認(rèn)知行為治療和單純西酞普蘭治療。起始劑量10mg/d，然后根據(jù)病情酌情增減劑量，用藥范圍為20～40mg/d，平均為(18.62 ±6.37)mg/d。

1.2.2 認(rèn)知行為療法

對研究組進(jìn)行2次/周的認(rèn)知行為干預(yù)，每次30～45min。其方法為:①與患者建立良好的治療協(xié)作關(guān)系;②全面了解患者的病史及心理社會因素，包括家庭環(huán)境、工作、學(xué)習(xí)及生活經(jīng)歷;③了解患者的個性特征、自我評價及自我接納情況，探討其非理性的功能失調(diào)性思維、情緒和信念，通過深入的心理互動，運用放松治療、認(rèn)知治療、生物反饋治療和行為治療，教會患者識別和控制非理性的情緒與行為，學(xué)習(xí)解決問題的方法和社交技能，提高心理應(yīng)對技巧及適應(yīng)能力;④講解有關(guān)精神分裂癥的知識，幫助患者正確認(rèn)識精神疾病，鼓勵患者增強自信心，消除自責(zé)自卑的心理;⑤與家庭成員進(jìn)行溝通，講解精神分裂癥的臨床表現(xiàn)、治療方案、復(fù)發(fā)先兆、常見不良反應(yīng)的處理及心理治療的必要性，使家屬成為患者的支持和監(jiān)督者。

1.2.3 療效評定

采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、陽性和陰性癥狀量表(PANSS)評定臨床療效。兩組分別于療前、療后2、4、6、8周及隨訪1年后各評定1次。HAMD、PANSS減分率≥75%為痊愈、50% ～74%為顯著進(jìn)步、25% ～49%為進(jìn)步、＜25%為無效。

1.3 統(tǒng)計方法

所有資料采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件處理。

2 結(jié)果

2.1 HAMD 評分比較

從表1看出，同期比較研究組的成績好于對照組。研究組治療前后分值比較差異有顯著性(P＜0.05或P＜0.01)。對照組治療后2周末與治療前比較差異無顯著性(P ＞0.05)，4、6、8 周末與治療前比較差異有顯著性(P＜0.01);隨訪1年后與治療前比較差異無顯著性。隨訪1年后研究組與對照組比較有顯著性差異(P＜0.05)。

表1 兩組患者治療前后HAMD量表分值比較()

表1 兩組患者治療前后HAMD量表分值比較()

與治療前評分比較，*P＜0.05、＊＊P＜0.01;與對照組同期比較，△P＜0.01

組別 n 治療前 治 療 后2周末 4周末 6周末 8周末 隨訪1年研究組 60 24.32 ±3.83 21.96 ±4.12*11.69 ±4.47＊＊△ 7.90 ±5.14＊＊△ 5.53 ±4.74＊＊△ 17.82 ±3.29＊＊△對照組 62 24.71 ±3.44 22.87 ±3.89 15.56 ±3.76＊＊ 10.48 ±6.11＊＊ 8.87 ±4.51＊＊22.98 ±3.42

2.2 臨床療效與復(fù)發(fā)率評定

8周后研究組有效率為93.3%，對照組為80.6%，兩組間比較差異有顯著性(P＜0.05)。隨訪1年后，研究組的復(fù)發(fā)率為23.3%，對照組的復(fù)發(fā)率為41.9%，兩組比較差異無顯著性(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效與復(fù)發(fā)率比較(n，%)

2.3 治療前后PANSS評分比較

8周末研究組與對照組PANSS總分及各因子分之間比較差異無顯著性(P＞0.05);但隨訪1年，研究組PANSS總分及各因子分同對照組比較有顯著性差異(P＜0.05或P＜0.01)，說明認(rèn)知行為干預(yù)組遠(yuǎn)期療效較好。見表3。

表3 兩組治療前后的PANSS評分比較()

表3 兩組治療前后的PANSS評分比較()

與治療前評分比較，* P＜0.01;兩組間同期比較，△P＜0.05、△△P＜0.01

PANSS 研究組(60例)治療前 8周末 隨訪1年對照組(62例)治療前 8周末 隨訪1年陽性癥狀 24.26 ±6.53 10.46 ±3.31* 12.17 ±5.79＊△ 23.83 ±5.86 11.55 ±4.61* 15.65 ±6.77*陰性癥狀 19.89 ±6.78 9.83 ±3.76* 13.54 ±4.62＊△△ 20.21 ±7.25 11.50 ±4.29* 17.23 ±4.65*一般病理 40.73 ±7.30 23.38 ±6.13* 25.35 ±7.43＊△△ 39.29 ±7.93 24.10 ±7.42* 30.29 ±6.60*總分 86.24 ±14.55 46.47 ±11.40*49.51 ±14.28＊△△ 88.32 ±14.42 48.64 ±10.57* 60.45 ±15.63*

3 討論

近年來研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥后抑郁［2，3］是常見的，國外 Koreen AR［4］報道其發(fā)生率為7% ～65%，與國內(nèi)梁紹材等［5］報告發(fā)生率為27%，楊永倍等［6］報告發(fā)生率高達(dá)60%基本一致。抑郁癥狀在精神分裂癥病程的任何時期均可出現(xiàn)，往往使患者其他癥狀加重，降低依從性，影響治療和康復(fù)，增加自殘率和自殺率［7］。

Beck AT［8］認(rèn)為，認(rèn)知因素對人們產(chǎn)生抑郁情緒起重要作用，消極的認(rèn)知偏向是抑郁產(chǎn)生的根源;患者的錯誤觀念或不正確的認(rèn)知過程，常導(dǎo)致不良行為和情緒，通過改變不恰當(dāng)?shù)恼J(rèn)知方式，可以達(dá)到改善情緒和行為障礙的目的。認(rèn)知行為理論認(rèn)為［9］，人的思維對其情感和行為具有決定性作用，一旦認(rèn)知上的缺陷得以矯正，不良情緒也相應(yīng)的好轉(zhuǎn)。Fressman提出［10］認(rèn)知行為治療可減輕抑郁情緒，改善認(rèn)知和行為障礙。即使目前的精神藥物能改善抑郁癥狀，但仍可持續(xù)存在功能失調(diào)性認(rèn)知，影響其社會功能。

本研究顯示，在抗抑郁藥物治療的同時，進(jìn)行認(rèn)知行為治療，研究組HAMD評分好于對照組，且起效快，2周末時與治療前相比有顯著性差異(P＜0.05);隨訪1年后研究組的成績明顯優(yōu)于對照組，且差異具有顯著性(P＜0.05)。從臨床療效評定分析，8周末研究組有效率明顯高于對照組。從PANSS評分分析，隨訪1年后，研究組PANSS總分及各因子分顯著比對照組低(P＜0.05)，說明認(rèn)知行為治療組遠(yuǎn)期療效較好。另外，研究組復(fù)發(fā)率(23.3%)顯著低于對照組(41.9%)，且服藥依從性較好。李桂林等［11］認(rèn)為，根據(jù)醫(yī)學(xué)心理學(xué)的理論，在診療過程中通過人際交流影響和改變患者的心理狀態(tài)和行為，可以調(diào)整患者的不良心態(tài)，消除患者形成抑郁的社會心理因素，減少焦慮抑郁的發(fā)生，提高患者的治療依從性，減少患者對家庭和社會的依賴。

本資料表明，認(rèn)知行為療法對精神分裂癥后抑郁療效確切，能減少患者的自殺風(fēng)險和病情復(fù)發(fā)，減輕殘疾，降低家庭和社會的負(fù)擔(dān)，提高患者的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量，對改善預(yù)后和促進(jìn)其回歸社會都有重要意義。

［1］中華醫(yī)學(xué)會精神科分會編.中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)［M］.第3版.濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001:75

［2］Aydemir O，Esen Danaci A，Pirildar S.Distinguishing depressive from nondepressive patients in schizophrenia in terms of symptom atologyp［J］.Turk Psikiyatri Derg，2002，13:173

［3］Siris SG，Addington D，Azorin JM.Depression in schizophrenia:recognition and management in the USA［J］.SR，2001，47:185

［4］Koreen AR.Depression in firt-epidode schizophrenia［J］.Am J Psychiatry，1993，150:1643

［5］梁紹材，余國漢，張椿蘋，等.住院精神分裂后抑郁的研究分析［J］.中國民康醫(yī)學(xué)雜志，2003.15(7):389

［6］楊永倍，吳少蘭，趙啟星，等.精神分裂癥抑郁癥狀分析［J］.臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，1997，7(4):207

［7］王小平，肖水源，郝偉，等.精神分裂癥患者自殺原因?qū)φ昭芯浚跩］.中國臨床心理學(xué)雜志，1997，5(3):151

［8］Beck AT.Cognitive therapy and emotional disorders［M］.New York:International Universities Press，1985:10

［9］張明圓.精神科評定量表手冊［M］.長沙:湖南科技出版社，1993:81

［10］Freema A.Comprehensive handbook of cognitive therapy［M］.New York:Plenum，1989:267

［11］李桂林，宗麗春，田淑英，等.早期心理干預(yù)對精神分裂癥后抑郁的影響［J］.中國健康心理學(xué)雜志，2007，15(1):24