辛孝然

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，普遍存在財務(wù)管理不規(guī)范、運行質(zhì)量不高等問題，制約了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，有的甚至因此步入關(guān)門走人的困境。雖然新一輪農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃的啟動和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的全覆蓋，為基層衛(wèi)生院發(fā)展注入了新的生機(jī)和活力，但衛(wèi)生院運行機(jī)制、管理模式、財務(wù)狀況卻未因此發(fā)生根本性轉(zhuǎn)變。鑒于新的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的啟動，醫(yī)改方案對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財務(wù)運行管理提出新的要求，探索推行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收支兩條線管理，對于提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財務(wù)狀況具有較強(qiáng)的針對性和實用性。

一、科學(xué)設(shè)定收支兩條線運行模式

在整個農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院處于樞紐地位，事關(guān)整個體系的運行。收支兩條線是對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)濟(jì)命脈的調(diào)整與整合。收支兩條線實質(zhì)是一種財務(wù)運行和監(jiān)管模式，具有收支相離、縣（區(qū)）集中收、鄉(xiāng)鎮(zhèn)單獨支等特點。

設(shè)定科學(xué)、可行的運行模式至關(guān)重要。首先設(shè)立會計核算中心（中心崗位設(shè)置：主任、主管會計、出納）。中心設(shè)立兩個賬戶，即收入賬戶和支出賬戶。其中，收入賬戶用于核算各衛(wèi)生院每天上繳的全部收入，只收不支。支出賬戶專門用于對各衛(wèi)生院支出的撥付，只支不收。與此同時，在每所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備一名報賬人員（可兼職）負(fù)責(zé)收入的上繳、備用金的管理、票據(jù)的收集等事務(wù)性工作。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)量分別核定金額不等的備用金，同時按鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)收入比例提取房屋維修、設(shè)備維護(hù)、人員培訓(xùn)和人才培養(yǎng)基金等發(fā)展基金，建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院償債機(jī)制等。

二、穩(wěn)步推進(jìn)收支兩條線模式

（一）成立工作機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

收支兩條線管理作為深化農(nóng)村衛(wèi)生改革、加快農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展步伐的一件大事，要切實加強(qiáng)對工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，成立以政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長，衛(wèi)生局長任副組長，財政、審計、物價等部門負(fù)責(zé)人為成員的工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)日常工作的組織和協(xié)調(diào)。工作組在深入調(diào)查研究，認(rèn)真分析鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在藥品采購、收入分配、財務(wù)管理等方面存在的問題的基礎(chǔ)上，圍繞“收支分離、規(guī)范運行、資金監(jiān)管、績效考核”這一主線，制定并形成集預(yù)算、基金、藥品、固定資產(chǎn)、工作流程、考核獎懲等于一體的管理和運行體系。

（二）出臺補(bǔ)助政策，提高保障水平

政府在政策上予以傾斜，特別是在財政投入方面要做到力度最大化、渠道多元化、范圍具體化。一是全員檔案工資全額由財政預(yù)算安排；二是所有在職職工養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險單位繳納部分全部納入財政預(yù)算；三是鄉(xiāng)村醫(yī)生每人每月給予定額公共衛(wèi)生工作補(bǔ)貼，同時為60周歲以下村醫(yī)每人每年繳納養(yǎng)老保險金；四是政府財政對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入統(tǒng)一撥付給衛(wèi)生主管部門，由衛(wèi)生主管部門實行預(yù)算管理，統(tǒng)一考核撥付。政府支持才能有效解決了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員的后顧之憂，使工作的阻力變小。同時也改變了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院依靠業(yè)務(wù)收入生存發(fā)展的現(xiàn)狀，更好地承擔(dān)公共衛(wèi)生職責(zé)。

（三）強(qiáng)化預(yù)算監(jiān)管，確保資金安全

將強(qiáng)化預(yù)算監(jiān)管作為確保資金安全運轉(zhuǎn)的總閘門，從以下三個方面著手，積極做好鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院預(yù)算監(jiān)管。一是量入為出定規(guī)模。根據(jù)上年度各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收支狀況，剔除不可比因素編制年度收入支出預(yù)算。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按照有關(guān)規(guī)定和統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)編制，但不允許編制赤字預(yù)算。二是嚴(yán)格審批管源頭。實施預(yù)算審批制度，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制的年度收入支出預(yù)算、預(yù)算調(diào)整等必須報請衛(wèi)生主管部門審核批準(zhǔn)后方可實施。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的一切支出來自核算中心的批復(fù)，不得有任何賬外資金。三是統(tǒng)一收支促規(guī)范。衛(wèi)生主管部門統(tǒng)一開設(shè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收支兩條線管理專戶，建立各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的獨立會計賬簿。收入全部由報賬員每天按時存入核算中心的收入賬戶，支出全部由核算中心轉(zhuǎn)賬支付，人員工資統(tǒng)一由核算中心發(fā)放工資卡，日常支出由備用金核銷，備用金采取“定額補(bǔ)足”方式管理。這樣才能有效避免“坐收、坐支”。凡不符合規(guī)定的支出，核算中心一律不予支付，改事后監(jiān)督為事前控制。

（四）規(guī)范考核獎懲，完善分配制度

為防止職工收入差距過大或平均主義“大鍋飯”，特別是杜絕走報酬與處方金額掛鉤的“回頭路”，要堅持效率優(yōu)先、兼顧公平的原則，在保證工作質(zhì)量的前提下，規(guī)范考核獎懲，完善分配制度。具體做法是：嚴(yán)格實行成本核算，以收定支、量入為出，職工工資除政府補(bǔ)助外，其余按每人所提供服務(wù)量績效考評確定。同時將收入預(yù)算實現(xiàn)情況和支出預(yù)算執(zhí)行情況作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院目標(biāo)管理的重要內(nèi)容，納入院長年度考核，與院長薪金掛鉤，嚴(yán)格考核，兌現(xiàn)獎懲。財務(wù)管理上要加大監(jiān)管力度，每季度定期對財務(wù)管理情況督查，通報財務(wù)運行情況，分析存在的問題，提出整改意見。

（五）搭建信息平臺，提高運行透明度

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備計算機(jī)等硬件設(shè)備，安裝信息化管理軟件，建立財務(wù)管理系統(tǒng)、住院收費系統(tǒng)、門診劃價系統(tǒng)、藥品管理系統(tǒng)、藥品招標(biāo)計劃管理系統(tǒng)、住院醫(yī)生工作系統(tǒng)、護(hù)士工作系統(tǒng)、臨床檢驗系統(tǒng)、院長查詢與分析系統(tǒng)等。衛(wèi)生主管部門通過數(shù)據(jù)平臺可以對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每天的業(yè)務(wù)情況、經(jīng)濟(jì)收入情況，包括每天的入院人數(shù)、在院病人總數(shù)、手術(shù)量、危重病人數(shù)、門診量、藥品收入情況等均能一目了然，各種統(tǒng)計數(shù)據(jù)、對比數(shù)據(jù)都能及時、準(zhǔn)確提取，才能使收支兩條線模式的透明度大大提高。

三、收支兩條線模式的成效

收支兩條線管理工作開展后，取得了明顯成效。一是監(jiān)督職能明顯加強(qiáng)。實行收支兩條線管理后，衛(wèi)生院的所有收支由核算中心審核，杜絕了不合理開支現(xiàn)象發(fā)生。依托信息平臺，核算中心隨時對衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)開展情況實施動態(tài)監(jiān)控，有效杜絕有收不入、私設(shè)“小金庫”、新農(nóng)合病人掛床等問題發(fā)生；二是會計核算明顯規(guī)范。核算中心按照《醫(yī)院會計制度》要求，統(tǒng)一為每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立起規(guī)范的賬薄，根據(jù)每天業(yè)務(wù)發(fā)生情況按規(guī)定進(jìn)行賬務(wù)處理，大大提高了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院會計信息的真實性，為提高衛(wèi)生院運行質(zhì)量提供了扎實的財務(wù)數(shù)據(jù)；三是運行成本明顯降低。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院原來需要12人完成的財務(wù)工作，實行收支兩條線后，只需7人便可完成，每年節(jié)約人員經(jīng)費20多萬元，業(yè)務(wù)質(zhì)量和管理水平也因此更加規(guī)范和完善，不必要的支出和浪費得到有效控制。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品管理實行零差價后做到“四統(tǒng)一”，即“統(tǒng)一招標(biāo)、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一進(jìn)價、統(tǒng)一售價”。每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每年可節(jié)約資金10余萬元，運行成本明顯降低，這部分費用全部讓利于民；四是分配機(jī)制趨于合理。通過收支兩條線管理工作的開展，逐步建立了較為科學(xué)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分配機(jī)制。這不僅改變了過去服務(wù)所得收入與醫(yī)務(wù)人員個人收入直接掛鉤的分配方式，又打破了個別衛(wèi)生院存在的平均主義，充分調(diào)動了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院干部職工的工作積極性，對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改善服務(wù)環(huán)境、提高服務(wù)質(zhì)量創(chuàng)造了有利條件；五是衛(wèi)生信息化建設(shè)不斷加強(qiáng)。會計信息化的實施，帶動衛(wèi)生信息化的發(fā)展。在會計信息化的基礎(chǔ)上加入電子病歷和電子檔案，實現(xiàn)衛(wèi)生管理信息化，使衛(wèi)生信息共享。