崔延超 鄧景元 王忠華 崔紅纓 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 (西安 710061)

隨著現(xiàn)代診療技術(shù)的不斷提高,急性腦卒中的搶救成功率明顯提高,但其致殘率仍然很高。對腦卒中患者進(jìn)行盡早、及時、有效的康復(fù)治療,是保證患者最大限度回歸家庭的重要措施。自 2007年8月以來,本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科與神經(jīng)內(nèi)外科合作,對腦卒中患者進(jìn)行早期康復(fù)。本科采用針刺結(jié)合功能訓(xùn)練治療早期腦卒中患者,現(xiàn)報道如下。

臨床資料 全部 76例均為 2007年8月至 2010年11月在西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科及神經(jīng)內(nèi)外科住院的腦卒中患者。按照就診的先后順序,將入選的 76例腦卒中偏癱患者隨機(jī)分為針刺康復(fù)組和對照組,各 38例。針刺康復(fù)組:男性 22例,女性 16例,平均年齡(58.2±14.3)歲;腦梗死 15例,腦出血 23例(其中左側(cè)偏癱 21例,右側(cè)偏癱 17例 ),平均病程(11.2±3.8)d。對照組:男性 22例,女性 16例,平均年齡(56.2±14.7)歲;腦梗死 20例,腦出血 18例(其中左側(cè)偏癱 27例,右側(cè)偏癱 11例),平均病程(11.0±3.2)d。兩組患者一般資料如年齡、性別、病程等比較無顯著差異 (P＞ 0.05)。

入選標(biāo)準(zhǔn) ①符合 1995年全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],經(jīng)頭顱 CT或 MRI檢查和臨床確診為腦出血或腦梗死;②生命體征平穩(wěn)后 48小時,病程小于 20d,均為首次急性發(fā)病并存在一側(cè)肢體功能障礙;③格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分大于 8分,神志清楚,無有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙;④自愿參加本次研究。

排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重肝、腎功能不全、充血性心力衰竭、惡性腫瘤;②嚴(yán)重的精神障礙;③體質(zhì)極度虛弱;④既往有癡呆及精神病史;⑤治療期間出現(xiàn)各類并發(fā)癥而不能繼續(xù)接受治療。

治療方法 康復(fù)治療時間:在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上,針刺及功能訓(xùn)練在患者生命體征穩(wěn)定 48h后進(jìn)行。對照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,只采用功能訓(xùn)練。

功能訓(xùn)練內(nèi)容:主要以 Bobath運(yùn)動治療技術(shù)為主,結(jié)合運(yùn)動再學(xué)習(xí)、Rood技術(shù)等[2、3]。具體方法包括:①良肢位擺放:交替采用患側(cè)臥位、健側(cè)臥位、仰臥位和床上坐位,每 2 h變換一次體位,并選擇合適的枕頭和床墊、足板等加以固定。②患側(cè)肢體各關(guān)節(jié)的被動運(yùn)動:治療師在無痛的原則下,按照由肢體近端至遠(yuǎn)端的順序,對患肢所有關(guān)節(jié)進(jìn)行全范圍的活動。同時鼓勵患者用健肢幫助患肢被動活動,如雙手叉握上舉訓(xùn)練,下肢的橋式運(yùn)動等。③運(yùn)動意識訓(xùn)練:在治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行意念活動患側(cè)肢體,讓患者全部注意力集中到患肢,盡最大努力運(yùn)動,即使不能使患肢出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動,也必須使患者有運(yùn)動癱瘓部位的意識。④起立床訓(xùn)練:在患者身體狀況允許的情況下,盡早給予患者斜床站立,幫助患者重獲垂直感。⑤平衡訓(xùn)練:主要方法包括:坐位平衡反應(yīng)誘發(fā)訓(xùn)練,側(cè)方肘支撐調(diào)整訓(xùn)練,膝手位平衡訓(xùn)練,跪位平衡訓(xùn)練等。⑥上下肢運(yùn)動功能訓(xùn)練:包括上下肢隨意運(yùn)動的易化訓(xùn)練,上下肢的負(fù)重訓(xùn)練,上下肢分離運(yùn)動的誘發(fā)、易化、強(qiáng)化訓(xùn)練及上下肢的控制訓(xùn)練。⑦日常生活活動能力(ADL)訓(xùn)練:ADL包括床椅轉(zhuǎn)移、穿衣、進(jìn)食、上廁所、洗澡、行走、上下樓梯、個人衛(wèi)生等。根據(jù)患者個體情況,選擇適當(dāng)項目指導(dǎo)家屬幫助患者訓(xùn)練至熟練,從而達(dá)到提高生活能力目的。⑧物理療法:采用功能性點(diǎn)刺激、中頻電療、MOTOmed智能運(yùn)動訓(xùn)練系統(tǒng),減重支持訓(xùn)練等。⑨支具治療:分指板固定手指,防止手指屈曲、腕掌屈痙攣的發(fā)生;踝足矯形器(AFO)保持足中間位,防止足內(nèi)翻、足下垂的發(fā)生[4]。

功能訓(xùn)練按患者的功能評價分別進(jìn)行個體化的訓(xùn)練,并遵循循序漸進(jìn)的方式進(jìn)行。訓(xùn)練時間 30～40min/次,根據(jù)患者情況而定,每日 2～3次。每周 5d,兩周 1療程,共治療 4個療程。

針刺康復(fù)組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,采用針刺加功能訓(xùn)練治療。功能訓(xùn)練同對照組,針刺方法:采取“補(bǔ)腎通陽、醒腦開竅”針法。取穴方法如下:①主穴位及手法:第一組穴:選取患側(cè)肢體手足陽明經(jīng)、太陽經(jīng)的穴位排刺,健側(cè)肢體選取太沖、太溪、足三里、合谷、外關(guān)等穴,直刺 1.0～2.0寸,采用平補(bǔ)平瀉法。第二組穴:選取督脈及膀胱經(jīng)第一側(cè)線上的穴位,采用排刺法,背部斜刺進(jìn)針 1～1.2寸,四肢直刺 1.0～2.0寸,均采用平補(bǔ)平瀉法。

②配穴:治癱瘓加用:患肢太沖、丘墟、陽陵泉、患側(cè)井穴;緩解肌張力加用:上肢針合谷透勞宮;下肢針昆侖、委中;治二便失禁加用:中極、水道、天樞、大腸俞、膀胱俞。

兩組主穴交替使用(即每日只使用一組),并根據(jù)患者病情選取配穴。操作時,選用一次性使用無菌 0.40mm×(25mm～50mm)毫針,穴位用平補(bǔ)平瀉法,得氣后,可加電針,連續(xù)波,刺激量以病人耐受為度,留針30min后出針。每日 1次,每周 5d,兩周 1療程,共治療4個療程。

療效標(biāo)準(zhǔn) 肢體運(yùn)動功能的評定采用 Fugl-Meyer運(yùn)動功能積分法[5](滿分 100,其中上肢滿分為66分,下肢滿分為 34分)。日常生活活動能力(activity of daily living,ADL)的評定采用 Barthel指數(shù)[5](滿分 100)。首次評定在入選治療前 24 h進(jìn)行,末次評定于治療 4個療程后進(jìn)行。兩組均由同一名康復(fù)師評定。

統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS12.0統(tǒng)計軟件對初次評估和末次評估得分進(jìn)行配對 t檢驗。

治療結(jié)果 治療前 Barthel指數(shù)、FM A評分在針刺康復(fù)組與對照組之間的差異無顯著性(P＞0.05),治療后對照組 Barthel指數(shù)、FMA總評分均有一定程度的改善(P＜0.05),但與針刺康復(fù)組比較差異有顯著性,其改善程度小于針刺康復(fù)組(P＜0.05),見表1、表2。但兩組治療后上肢 FM A評分比較差異無顯著性(P＞ 0.05),見表2。

表1 治療前后 Barthel評分比較 (±s)

表1 治療前后 Barthel評分比較 (±s)

時間 針刺康復(fù)組(38例)對照組(38例) P值治療前 27.72± 14.52 29.18±13.32 P＞ 0.05治療后 68.35± 21.46 53.74±18.62 P＜0.05 P值 P＜0.05 P＜0.05

表2 治療前后 Fugl-Meyer評分比較 (±s)

表2 治療前后 Fugl-Meyer評分比較 (±s)

注:治療前后比較,△P＜0.05,▲P＜0.05,◇P＜0.05,◆ P ＜ 0.05。

時間 針刺康復(fù)組(38例)對照組(38例) P值上肢治療前 9.61±3.83△ 9.17±3.72◇ P＞ 0.05上肢治療后 29.02±9.83△ 26.84±8.72◇ P＞ 0.05下肢治療前 8.46±3.14▲ 8.82±3.54◆ P＞ 0.05下肢治療后 23.02±8.83▲ 16.84±6.72◆ P＜0.05

討 論 腦卒中(Stroke)是由于腦部血管突然破裂或血管阻塞造成血液循環(huán)障礙而引起腦組織損害的一組疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主張腦卒中的康復(fù)處理應(yīng)當(dāng)從急性期開始,提出功能訓(xùn)練至關(guān)重要[6]。尤其是以Bobath為代表的運(yùn)動治療技術(shù)[7]。它可調(diào)節(jié)神經(jīng)傳導(dǎo)道路上的各個神經(jīng)元的興奮性,促進(jìn)正常運(yùn)動模式的形成,反過來,肌肉和關(guān)節(jié)又向中樞神經(jīng)系統(tǒng)提供本體運(yùn)動和皮膚感覺的沖動輸入,從而發(fā)揮易化作用,使患者的恢復(fù)潛能得到最大程度的發(fā)揮,同時還可以防止一些并發(fā)癥的發(fā)生[8]。

腦卒中后偏癱祖國醫(yī)學(xué)歸屬“偏枯”范疇,《靈樞?刺節(jié)真邪》“虛邪客于半身,其入深,內(nèi)居營衛(wèi)營衛(wèi)消衰則真氣去,邪氣獨(dú)留”,《針灸大成?治癥總要》“中風(fēng)不語,手足癱瘓者……先針無病手足,后針有病手足”等中都有所記載。偏癱早期一般情況下患側(cè)屬虛、健側(cè)屬實,瀉實補(bǔ)虛,疏經(jīng)絡(luò),通氣血,使?fàn)I衛(wèi)氣血調(diào)和,則病可痊愈?，F(xiàn)代研究認(rèn)為,針刺能改善腦動脈彈性,降低頸內(nèi)動脈系血循環(huán)阻力,促進(jìn)腦血管側(cè)支循環(huán)的建立,并促進(jìn)血栓或血塊軟化,從而改善腦部血循環(huán),增加腦血流,提高腦組織的氧分壓,改善病灶周圍腦組織的營養(yǎng)供應(yīng),促使部分“休克”的神經(jīng)細(xì)胞得到恢復(fù),加速腦組織損傷的修復(fù)[9]。同時能調(diào)整軀體神經(jīng)功能,加強(qiáng)了刺激能力的激發(fā)和信息傳遞,加快了和重建受損的神經(jīng)反射通路,從而促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

目前,腦卒中后偏癱,單一的治療往往達(dá)不到理想的康復(fù)目的。所以在我們的康復(fù)治療中采用了多種手段,取得了良好的療效。有關(guān)針灸治療偏癱的國內(nèi)外臨床報道已屢見不鮮,國外把“針灸療法與功能鍛煉”稱之為“新趨勢針灸”,廣泛應(yīng)用于臨床,取得良好療效[10]。在國內(nèi),越來越多的康復(fù)工作者認(rèn)識到針灸配合功能訓(xùn)練是現(xiàn)代康復(fù)治療與中國傳統(tǒng)康復(fù)治療相結(jié)合的一項積極探索[11]。通過本次臨床觀察,運(yùn)用 Fugl-Meyer(FM A)評分系統(tǒng)對患者的運(yùn)動能力進(jìn)行治療前后評價,運(yùn)用 Barthel指數(shù)(BMI)評分系統(tǒng)對患者日常生活能力進(jìn)行治療前后評價,發(fā)現(xiàn)運(yùn)用祖國傳統(tǒng)的針刺處方配合現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)肢體功能訓(xùn)練,顯著增強(qiáng)腦卒中患者的運(yùn)動能力,改善腦卒中患者的不良運(yùn)動模式,使患者的日常生活能力得到很大提升。與其他康復(fù)方法相比,本方法有明顯的優(yōu)勢。

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