張龍江，吳新生，鄭 玲，周長(zhǎng)圣，盧光明

（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 南京 210002）

假性動(dòng)脈瘤有出現(xiàn)破裂、血栓栓塞、壓迫周?chē)M織結(jié)構(gòu)、皮膚和皮下組織壞死等風(fēng)險(xiǎn)，潛在威脅患者的生命安全，是一種急性血管性疾病，需要及時(shí)快速準(zhǔn)確的診斷和治療[1-2]。股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤指的是發(fā)生在股動(dòng)脈及其分支的假性動(dòng)脈瘤，該病并非罕見(jiàn)，尤其是隨著介入操作程序的日益增多，醫(yī)源性損傷所致假性動(dòng)脈瘤的病例也在不斷增多[2-3]。此外，外傷以及毒品注射所致股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的報(bào)道也日漸增多，其診斷以往主要依靠超聲和DSA檢查[1,4]，鮮見(jiàn)利用CT血管成像（CTA）診斷股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的文獻(xiàn)報(bào)道[5]。本文收集7例經(jīng)臨床和影像學(xué)檢查確診的股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤病例，分析其CTA表現(xiàn)及其在股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤診斷中的價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2006年12月～2010年6月7例經(jīng)影像學(xué)和/或手術(shù)診斷為股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的患者納入本研究。7例患者中，男6例，女1例，年齡26～78歲，平均53歲。7例中3例經(jīng)手術(shù)證實(shí)，2例經(jīng)DSA證實(shí)，2例為臨床及綜合影像學(xué)證實(shí)，加壓保守治療后好轉(zhuǎn)。7例均以腹股溝區(qū)或相應(yīng)部位腫塊為主要癥狀。7例中因腦血管病股動(dòng)脈穿刺后1例、股動(dòng)脈注射毒品1例、2例為股靜脈穿刺損傷股動(dòng)脈所致，2例為刀刺傷后，1例為腹盆部插管引流術(shù)后。7例股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤患者均行CTA檢查，5例進(jìn)行了彩色多普勒超聲檢查，2例行DSA檢查和DSA引導(dǎo)下栓塞治療，3例行手術(shù)切除；2例行加壓保守治療后好轉(zhuǎn)。

1.2 檢查方法

所有病例均采用西門(mén)子雙源 CT機(jī)（Somatom Definition,Siemens Medical Solutions,Forchheim,Germany）上進(jìn)行。 掃描范圍為盆腔入口到雙足完全納入。先行平掃，然后行增強(qiáng)掃描。動(dòng)脈期增強(qiáng)掃描延遲時(shí)間的確定采用人工智能觸發(fā)掃描系統(tǒng)，當(dāng)興趣區(qū)（設(shè)在腹主動(dòng)脈）密度達(dá)到預(yù)設(shè)值（100HU）時(shí)，再延遲6s后掃描自動(dòng)開(kāi)始。對(duì)比劑注射用雙筒高壓注射器，經(jīng)肘靜脈以4m l/s流率注射非離子碘對(duì)比劑（300mgI/m l）80m l，注射完成后再以4m l/s流率注射等滲鹽水40m l。雙源CT掃描條件：球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間為0.33s/圈、管電壓為120kVp、電流為 350mA、螺距 1.2、探測(cè)器準(zhǔn)直為 32mm×0.6mm，層面采集厚度為64mm×0.6mm，掃描方向?yàn)轭^足方向。掃描時(shí)間約為 7～11s。

1.3 圖像后處理及分析

掃描完成后，所有動(dòng)脈期數(shù)據(jù)被重建為層厚0.75mm，間隔0.5mm的圖像，傳至圖像后處理工作站。1名放射科醫(yī)師對(duì)動(dòng)脈期原始數(shù)據(jù)進(jìn)行多平面重組 （MPR）、最大密度投影（MIP）和容積再現(xiàn)（VR）處理。所有橫斷面和重組圖像均同時(shí)上傳醫(yī)院PACS系統(tǒng)以供讀片和分析。

1名具有豐富CTA診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師獨(dú)立描述病變部位、形態(tài)（圓形或類(lèi)圓形、不規(guī)則分葉狀等）、測(cè)量病變大小、強(qiáng)化模式以及與鄰近動(dòng)脈和靜脈的關(guān)系。對(duì)于與周?chē)艿年P(guān)系，主要評(píng)價(jià)內(nèi)容包括與動(dòng)脈是以細(xì)蒂還是寬徑相連，當(dāng)不能確定時(shí)與另1名具有豐富CTA診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師協(xié)商確定；與周?chē)o脈系統(tǒng)的關(guān)系主要評(píng)價(jià)有無(wú)與靜脈相溝通，動(dòng)脈期是否有相應(yīng)部位靜脈早顯。

2 結(jié)果

7例股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，3例位于股動(dòng)脈近段 （圖1～4），其中1例位于股動(dòng)脈分出股深動(dòng)脈前，并可見(jiàn)相應(yīng)節(jié)段股動(dòng)脈纖細(xì)；2例位于右側(cè)股動(dòng)脈分出股深動(dòng)脈后，其中1例雙側(cè)股動(dòng)脈可見(jiàn)彌漫性鈣化斑塊，管腔不規(guī)則狹窄；2例位于股深動(dòng)脈（圖5～8），7例均表現(xiàn)為局部大小不一類(lèi)圓形腫塊，腫塊最大徑約3～12cm，平均4.8cm，增強(qiáng)后6例腫塊內(nèi)可見(jiàn)形態(tài)規(guī)則（n=4）或不規(guī)則分葉狀明顯強(qiáng)化區(qū)域（n=2），1例增強(qiáng)后病變未見(jiàn)明顯強(qiáng)化區(qū)域，僅見(jiàn)一細(xì)蒂與鄰近股動(dòng)脈相連；病變內(nèi)強(qiáng)化部分的強(qiáng)化程度與同層面動(dòng)脈類(lèi)似。7例中6例可見(jiàn)腫塊有細(xì)蒂與股動(dòng)脈或股深動(dòng)脈相連 （圖1～4），1例為寬基底，為DSA證實(shí)（圖5～8）。所有7例均未見(jiàn)病變周?chē)o脈在動(dòng)脈期早顯。

3 討論

假性動(dòng)脈瘤是在動(dòng)脈壁損傷后在動(dòng)脈附近形成血腫，隨著時(shí)間推移，血腫部分溶解導(dǎo)致血管內(nèi)和血管外間隙之間形成局限性溝通而形成。病理上假性動(dòng)脈瘤的壁與真性動(dòng)脈瘤壁不同，缺乏典型的動(dòng)脈壁的3層結(jié)構(gòu)，即內(nèi)膜、肌層及外膜；其外壁由動(dòng)脈壁的外層、血管周?chē)M織、血栓塊以及反應(yīng)性纖維化層組成[6-7]。股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤發(fā)生率大約為0.28%。病因以醫(yī)源性和外傷性最常見(jiàn)，其中醫(yī)源性股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤隨著血管介入和診斷程序的普及有增多的趨勢(shì)，發(fā)病率約在7.7%～14%。其原因與患者個(gè)體因素及操作者有關(guān)：病人穿刺部位動(dòng)脈硬化程度較著、肥胖、接受抗凝祛聚治療等均被認(rèn)為是高危因素，而操作者技術(shù)不熟練、穿刺點(diǎn)不正確、術(shù)后局部壓迫不當(dāng)?shù)纫彩窃騕2，6]。此外，靜脈注射毒品、感染、血管炎以及腫瘤侵蝕都可導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤形成[1]。女性、介入治療以及使用封閉設(shè)備是股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的3個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。本組大多數(shù)患者為男性，與上述結(jié)論不符，可能是本組病例數(shù)較少的緣故。本組大部分病例（n=4）為股動(dòng)脈穿刺后形成的股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，與上述研究結(jié)論基本符合[7]。

圖1 ～4 同一病例。圖1 為橫斷面增強(qiáng)圖像，見(jiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)域類(lèi)圓形腫塊。圖2 為MPR 圖像，見(jiàn)股動(dòng)脈近段一類(lèi)圓形明顯強(qiáng)化的腫塊，周?chē)鷩@以低密度環(huán)，并可見(jiàn)細(xì)蒂與股動(dòng)脈相連。圖3 為彩色多普勒超聲圖像，見(jiàn)類(lèi)圓形混雜回聲腫塊。圖4 為HE 染色切片，見(jiàn)股動(dòng)脈破裂處血栓形成。Figure 1～4. The same patient. Figure 1: An axial enhanced image showed oval mass in the right inguinal region. Figure 2: Multiplanar reformation image showed a markedly enhanced mass in the proximal segment of the femoral artery associated with adjacent hypodensity and thin pedicle connecting with the femoral artery. Figure 3: Color Doppler ultrasound image showed oval mass with heterogeneous echo. Figure 4: HE staining section showed thrombosis at the rupture site of the femoral artery.

多種影像學(xué)技術(shù)均可用于股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的診斷，有各自的優(yōu)劣勢(shì)。彩色多普勒超聲是集診斷與治療為一體的技術(shù)，但對(duì)于復(fù)雜病例，超聲難以提示假性動(dòng)脈瘤的起源部位以及瘤頸的詳細(xì)信息；也不能提供給臨床醫(yī)師足夠的三維結(jié)構(gòu)信息，而且其診斷受操作者的操作水平所限[8]。DSA被認(rèn)為是本病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，在DSA引導(dǎo)下進(jìn)行動(dòng)脈瘤介入治療也是一部分具有適應(yīng)證患者的很好選擇，但因其屬于有創(chuàng)性檢查且操作復(fù)雜，價(jià)格較昂貴，使其在股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤診斷中的應(yīng)用受到一定限制[9]。對(duì)比增強(qiáng)的MRA也能清晰顯示假性動(dòng)脈瘤的部位、大小、形態(tài)、與載瘤血管的關(guān)系及側(cè)支循環(huán)血管建立情況，突出病變的三維解剖關(guān)系[10]；但整個(gè)下肢MRA檢查耗時(shí)，不能作為假性動(dòng)脈瘤患者首選的檢查方法。多層螺旋CT目前已經(jīng)非常普及，下肢CTA已經(jīng)作為一種常規(guī)檢查技術(shù)用于下肢血管性病變的診斷與治療隨訪中，較其他檢查方法有明顯的優(yōu)勢(shì)[9]。股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤在CTA上多表現(xiàn)為受累動(dòng)脈鄰近類(lèi)圓形大小不一的團(tuán)塊，多通過(guò)細(xì)蒂與母動(dòng)脈相連，增強(qiáng)后顯示有血流溝通區(qū)明顯強(qiáng)化，而血栓部分不強(qiáng)化。多層螺旋CT在診斷股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤中的優(yōu)勢(shì)不僅在于確立診斷，顯示病變的位置、形態(tài)和大小，更能通過(guò)三維重組方式提供更精確的瘤頸的位置及形態(tài)學(xué)信息，為臨床進(jìn)一步選擇合適的治療方法提供了依據(jù)。Tse等[5]報(bào)道了1例CTA證實(shí)的股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，其顯示動(dòng)脈瘤的瘤頸為臨床壓迫瘤頸部位提供了重要信息，壓迫20min后再次行CTA時(shí)顯示假性動(dòng)脈瘤已經(jīng)閉塞，該患者次日即可出院。該病例提示CTA在復(fù)雜的股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的診斷和介入治療中有一定的意義。本組7例股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，CTA準(zhǔn)確顯示假性動(dòng)脈瘤的起源部位，對(duì)瘤頸的顯示也比較滿意，其中6例動(dòng)脈瘤為窄徑動(dòng)脈瘤，1例為寬徑動(dòng)脈瘤。這些信息為臨床進(jìn)一步治療提供了重要依據(jù)。

總之，本研究結(jié)果提示CTA能確立股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的診斷，提供其位置、起源、大小以及瘤頸等信息，對(duì)于臨床處理決策有一定幫助。

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