孟慶波

（河北省遵化市人民醫(yī)院介入科，河北 遵化064200）

導(dǎo)管取栓和（或）導(dǎo)管接觸性溶栓治療急性下肢深靜脈血栓（Deep venous thrombosis,DVT）中臨床治療效果滿意，并發(fā)癥發(fā)生率低，是一種安全可靠的治療方法[1]。本文回顧分析導(dǎo)管取栓和（或）導(dǎo)管接觸性溶栓[2]治療急性下肢深靜脈血栓患者113例，評價其療效，對影響手術(shù)成功的各因素進(jìn)行分析，并提出改進(jìn)意見，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年2月～2010年3月在我院接受導(dǎo)管取栓和（或）導(dǎo)管接觸性溶栓的急性下肢DVT患者113例，其中男52 例，女 61 例，年齡 22～81 歲，平均（57±12）歲；其中 68 例接受導(dǎo)管取栓及導(dǎo)管接觸性溶栓治療，45例直接接受導(dǎo)管接觸性溶栓治療；左下肢DVT 97例（85.84%），右下肢DVT 16例（14.16%）；全部患者下肢DVT均累及患側(cè)髂外靜脈和（或）髂總靜脈，其中15例（13.27%）血栓累及下腔靜脈遠(yuǎn)段，發(fā)病至介入治療時間為1～15天，臨床表現(xiàn)為肢體明顯腫脹、疼痛和淺靜脈擴(kuò)張等下肢急性深靜脈阻塞癥狀。

1.2 治療方法

本組全部病例術(shù)前均在DSA引導(dǎo)下放置下腔靜脈濾器[3]，并給予全身肝素化。視患者病情綜合考慮決定采用導(dǎo)管取栓和（或）導(dǎo)管接觸性溶栓[4]。對靜脈狹窄或閉塞的患者行球囊擴(kuò)張治療，對溶栓后靜脈殘留狹窄的患者行支架植入術(shù)[5]。

術(shù)后實(shí)施綜合性治療及管理，包括無菌操作留置導(dǎo)管，應(yīng)用抗凝藥物及尿激酶，監(jiān)測凝血四項(xiàng)，肢體抬高及鍛煉，術(shù)后應(yīng)用華法令并合理綜合運(yùn)用其他藥物，觀測患者生命體征，預(yù)防并發(fā)癥以及并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)及治療等。

1.3 療效觀察

治療過程中及治療結(jié)束時測量健、患側(cè)大腿、小腿最粗處周徑差,且于治療后1～3個月時行患側(cè)下肢深靜脈造影檢查，以治療前后健側(cè)、患側(cè)肢體周徑差及靜脈通暢率為主要分析依據(jù)，并參考Porter等[6]的標(biāo)準(zhǔn)評價靜脈通暢率：靜脈通暢率＝（溶栓前靜脈通暢評分－溶栓后靜脈通暢評分）÷溶栓前靜脈通暢評分×100%。評分方法：患肢每段靜脈（下腔靜脈、髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈上段、股淺靜脈下段和腘靜脈）完全通暢為0分，部分通暢為1分，不通暢為2分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS 6.12統(tǒng)計(jì)軟件包，以Wilcoxon秩和檢驗(yàn)比較治療前后靜脈通暢評分差異；采用±s表示治療前后健、患側(cè)大、小腿周徑差，用配對t檢驗(yàn)進(jìn)行分析；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全組病例均獲得治療成功（圖1～3）。

2.1 并發(fā)癥

溶栓后發(fā)生泌尿系出血1例，消化道出血1例，股靜脈穿刺區(qū)出血2例，經(jīng)有效治療或有效處理后均好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)其它嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 臨床治療效果

經(jīng)綜合治療1～3個月時復(fù)診，治療前后健患側(cè)肢體周徑差縮?。≒均<0.01，表1），患側(cè)肢體靜脈通暢治療前評分為（9.51±2.65）分，治療后為（3.48±2.16）分，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P=0.009），靜脈通暢率有大幅度提高 （63.40%±13.58%）。

表1 患者于治療前、治療3個月時健、患側(cè)肢體周徑差（cm，±s）

表1 患者于治療前、治療3個月時健、患側(cè)肢體周徑差（cm，±s）

注：P=0.008，P＜0.01。

時間 大腿 小腿治療前 5.86±2.48 4.78±2.05治療后 2.21±1.45 1.53±1.06

全組患者中，81例患者肢體腫脹等臨床癥狀完全消失；19例患者于平臥時患肢腫脹等臨床癥狀消失，但活動后患肢稍有腫脹，主要是小腿腫脹；13例患者患肢仍有腫脹，但腫脹程度與治療前相比明顯減輕。

全組113例患者經(jīng)綜合治療6～12個月時復(fù)診，全組病例肢體腫脹等臨床癥狀完全消失，活動后無肢體腫脹發(fā)生。

3 討論

術(shù)前綜合分析、評估患者病情[7]并制定合理的治療方案是治療成功的前提。術(shù)前了解手術(shù)入路及抗凝、溶栓的禁忌證，選擇導(dǎo)管取栓和（或）導(dǎo)管接觸性溶栓[8]，確定所需放置的下腔靜脈濾器類型，均關(guān)系到手術(shù)的成敗及是否發(fā)生并發(fā)癥，影響治療效果。

不同類型導(dǎo)管的綜合運(yùn)用是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。導(dǎo)管取栓及導(dǎo)管接觸性溶栓時，導(dǎo)管成功通過患側(cè)髂總靜脈及髂外靜脈是手術(shù)成功的關(guān)鍵。臨床常選用Cobra導(dǎo)管，但手術(shù)成功率僅50%左右。筆者在Cobra導(dǎo)管不能完成手術(shù)時，選用SIM1導(dǎo)管，甚至在患側(cè)髂總靜脈完全閉塞時直接選用SIM1導(dǎo)管，所有手術(shù)均獲得成功，無SIM1導(dǎo)管時，也可應(yīng)用Yashiro導(dǎo)管。

靜脈血栓形成時間是影響單純行導(dǎo)管取栓還是與導(dǎo)管接觸性溶栓聯(lián)合應(yīng)用的重要因素，并直接影響治療時間的長短及治療效果的好壞。對于靜脈血栓形成≤7天者，導(dǎo)管取栓一般能獲得成功，>7天時，部分患者取栓效果不理想；靜脈血栓形成≤15天者，導(dǎo)管接觸性溶栓均能獲得滿意療效，>15天時，部分患者溶栓效果不理想[9]。

成功施行導(dǎo)管取栓聯(lián)合導(dǎo)管接觸性溶栓治療者，術(shù)后患側(cè)肢體腫脹明顯改善，1～3天內(nèi)患側(cè)肢體腫脹完全消失，1～3個月下肢深靜脈造影顯示靜脈通暢率明顯提高。

單純行導(dǎo)管接觸性溶栓的下肢DVT患者，術(shù)后患側(cè)肢體腫脹改善相對較慢，患側(cè)肢體腫脹完全消失需3～7天以上，甚至長達(dá)1個月，1～3個月下肢深靜脈造影顯示靜脈通暢率低于導(dǎo)管取栓聯(lián)合導(dǎo)管接觸性溶栓治療的下肢DVT患者，但明顯高于傳統(tǒng)方法治療的下肢DVT患者[10]。

對于1～7天內(nèi)的下肢DVT患者，應(yīng)盡可能首先實(shí)施導(dǎo)管取栓，且均應(yīng)放置溶栓導(dǎo)管行導(dǎo)管接觸性溶栓治療，以提高療效，縮短治療時間；對于>7天的下肢DVT患者，因取栓效果差，一般不主張采用導(dǎo)管取栓，應(yīng)直接放置溶栓導(dǎo)管行導(dǎo)管接觸性溶栓治療。

術(shù)中各種治療方法及手術(shù)技巧的合理綜合運(yùn)用（如對靜脈狹窄或閉塞的球囊擴(kuò)張治療、對溶栓后靜脈殘留狹窄的支架植入術(shù)治療等[11]）不僅可提高治療效果，縮短手術(shù)時間，提高手術(shù)成功率，還能減少并發(fā)癥，特別是在病情出現(xiàn)變化時，治療方案應(yīng)相應(yīng)改變，對于減少并發(fā)癥的發(fā)生、提高手術(shù)成功率及保障患者的生命安全有重要意義。

肝素及尿激酶的應(yīng)用途徑及劑量是影響導(dǎo)管接觸性溶栓治療效果的決定性因素[12-13]。根據(jù)患者的情況，本組將肝素及尿激酶的應(yīng)用分為兩種應(yīng)用模式，兩種方法各有利弊，主要根據(jù)患者病情而定。第一種方法：全身靜脈肝素化，每小時經(jīng)留置導(dǎo)管持續(xù)泵入3～5萬U尿激酶，治療效果好，藥物應(yīng)用時間短，但出血的風(fēng)險(xiǎn)略增大，本組4例出血者均系采用此方法者。第二種方法：經(jīng)留置導(dǎo)管持續(xù)泵入肝素，全身肝素化，每日經(jīng)留置導(dǎo)管分2次注入120萬U尿激酶，間隔12h，應(yīng)用尿激酶時暫停泵入肝素，此種方法治療效果較第一種略差，藥物應(yīng)用時間也相應(yīng)延長，但出血的風(fēng)險(xiǎn)小，患者容易接受。

留置導(dǎo)管頭端的位置是影響溶栓效果的關(guān)鍵因素。在股淺靜脈有血栓時，留置導(dǎo)管頭端需放在股淺靜脈中遠(yuǎn)段；髂總靜脈和（或）髂外靜脈血栓時，導(dǎo)管頭端應(yīng)放置在血栓發(fā)生段血管的遠(yuǎn)端。治療中每48～72h經(jīng)留置導(dǎo)管復(fù)診下肢靜脈造影，并根據(jù)治療情況調(diào)整導(dǎo)管位置，逐步后退，以發(fā)揮最大治療效果。

健側(cè)穿刺點(diǎn)的選擇及鞘管選擇：穿刺點(diǎn)一般位于健側(cè)腹股溝略上方，患者下肢活動受限程度小，不易引起導(dǎo)管及鞘管折斷，溶栓及抗凝時患者出血、切口感染的幾率低。

取栓后勿將取栓時所用10F鞘管更換為直徑較細(xì)的鞘管，否則易造成穿刺區(qū)出血。

盡可能應(yīng)用微穿鞘及微穿針，盡可能做股靜脈前壁穿刺并一次成功，確保穿刺時不損傷股動脈，這樣溶栓及抗凝時穿刺區(qū)出血幾率會明顯降低。

術(shù)后對患者實(shí)施綜合性護(hù)理[14]是保障治療效果的堅(jiān)實(shí)后盾。加強(qiáng)患者術(shù)后護(hù)理，重視留置導(dǎo)管的無菌操作，防止折管、脫管。術(shù)后需指導(dǎo)患者肢體抬高及鍛煉，監(jiān)測患者的凝血四項(xiàng)及生命體征，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生，及時發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥并妥善處置等[15]。

下腔靜脈濾器的應(yīng)用：為預(yù)防肺栓塞的發(fā)生，于術(shù)前需放置下腔靜脈濾器[16]，對高齡、長期臥床及反復(fù)發(fā)作的下肢DVT患者，一般主張應(yīng)用永久性或可回收性下腔靜脈濾器，余患者均主張應(yīng)用臨時性下腔靜脈濾器[17]。臨時性下腔靜脈濾器回收簡單，成本低，回收風(fēng)險(xiǎn)小，且最長留置時間可達(dá)90天，適用范圍廣。

臨時性下腔靜脈濾器正常釋放位置要求較低，在導(dǎo)管通過患側(cè)髂總靜脈及髂外靜脈時會造成SIM1導(dǎo)管成形困難，此時可先將SIM1導(dǎo)管成形后，頭端放置于下腔靜脈遠(yuǎn)端后，再將濾器釋放，且濾器釋放后不完全撤出輸送鞘管，待導(dǎo)管通過患側(cè)髂總靜脈及髂外靜脈后再將其輸送鞘管完全撤出并固定濾器。

在溶栓及取栓治療中，發(fā)現(xiàn)血栓被濾器攔截，特別是應(yīng)用臨時性下腔靜脈濾器時，需將溶栓導(dǎo)管頭端置于下腔靜脈遠(yuǎn)端并行溶栓治療，這對降低下腔靜脈濾器閉塞及下腔靜脈閉塞并發(fā)癥的發(fā)生尤為重要，為能在4～6周取出臨時性下腔靜脈濾器打好基礎(chǔ)。

取栓導(dǎo)管使用技巧：取栓導(dǎo)管放置時需根據(jù)患者血管情況為導(dǎo)管塑形，且在造影導(dǎo)管及超滑超硬導(dǎo)絲引導(dǎo)下推送，不可強(qiáng)行推送，否則易造成靜脈血管穿孔甚至破裂。取栓時，取栓導(dǎo)管可隨血栓的取出而緩慢后退，確保導(dǎo)管頭端在血栓內(nèi)，經(jīng)紗布濾過后將無血栓的血液回輸，以免造成失血較多。

總之，導(dǎo)管取栓和（或）導(dǎo)管接觸性溶栓治療急性下肢DVT是安全可靠的治療方法之一，對影響手術(shù)成功的各因素進(jìn)行分析、改進(jìn)是提高手術(shù)成功率及安全性、提高治療效果、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。

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