傅曉紅 ，劉 淼 ，沈 燕 ，朱竹青 ，王 強(qiáng)

（1.上海浦東公利醫(yī)院超聲科，上海 200135；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院皮膚科，上海 200032）

多發(fā)性肌炎（PM）﹑皮肌炎（DM）是一組由于自身免疫功能異常等原因引起的肌細(xì)胞本身的炎性病變，其超聲診斷少有報(bào)道，文獻(xiàn)有MRI診斷報(bào)道[1-2]，本文旨在初步探討灰階超聲對(duì)比及聯(lián)合實(shí)時(shí)組織彈性成像（RTE）診斷PM﹑DM的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

病人來(lái)源于外院皮膚科就診的經(jīng)肌肉病理活檢證實(shí)的12例PM/DM患者，男 3例，女 9例，年齡19～50歲，平均35歲，其中PM 5例，DM 7例，病程2月～5年。肌酶檢查：肌酸激酶（CK）320～4300U/L（正常值 26～140U/L），其中肌酸激酶同功酶（CK-MM）312～4203U/L（正常值 16～140U/L），門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）79～230U/L（<75U/L），乳酸脫氧酶（LDH）270～750U/L （正常值 109～245U/L）， 所有患者均行肌電圖（EMG）檢查，結(jié)果均提示肌源性損害?；顧z肌肉病理HE染色。

1.2 儀器和方法

儀器采用GE LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀，高頻探頭頻率9～15MHz，取仰臥位及俯臥位，分別對(duì)兩組試驗(yàn)者雙側(cè)大腿中下部的內(nèi)、外、前、后側(cè)肌群進(jìn)行灰階超聲及超聲彈性掃查。

常規(guī)灰階超聲行縱橫切面檢查，觀察點(diǎn)：①肌肉飽滿性；②肌束膜和深筋膜結(jié)締組織網(wǎng)絡(luò)樣回聲的連續(xù)性；③肌肉組織回聲強(qiáng)度及特征。

超聲彈性成像行縱橫切面檢查，存儲(chǔ)彈性圖。施力方向盡量與皮膚垂直，使組織均勻受力，探頭作1～2次/s的微小振動(dòng)。

肌肉組織彈性圖像評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，參照國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[3-5]在乳腺和甲狀腺方面的應(yīng)用，制定肌肉彈性成像的分級(jí)和診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)肌肉組織在超聲彈性圖中顯示顏色的不同，將其分為5級(jí)：0級(jí)，表現(xiàn)為紅、藍(lán)、綠三色相間；I級(jí)，呈單一綠色；II級(jí)，以綠色為主，且分布較均勻；III級(jí)，呈雜亂的藍(lán)綠相間的馬賽克狀，且分布較均勻；IV級(jí)，以藍(lán)色為主。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用STAT 7.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，應(yīng)用卡方行平均分檢驗(yàn)方法（CMH），以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)二維圖像結(jié)果

二維圖像特點(diǎn)：PM/DM在肌群飽滿性、肌肉回聲特征、肌束膜和深筋膜結(jié)締組織網(wǎng)絡(luò)樣高回聲的連續(xù)性等方面表現(xiàn)為飽滿性缺失，尤其是病史較長(zhǎng)反復(fù)發(fā)作的患者，短線狀強(qiáng)光斑增多或彌漫性回聲增強(qiáng)，網(wǎng)絡(luò)樣回聲斷續(xù)或連續(xù)性消失（圖1）。對(duì)二維聲像圖特征分組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，用計(jì)算資料的χ2檢驗(yàn)分析兩組圖像特征，差異顯著（P=0.00），見(jiàn)表1。

2.2 RTE分級(jí)結(jié)果

RTE分級(jí)結(jié)果見(jiàn)表2，PM/DM組與對(duì)照組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.00）。PM/DM組多數(shù)顯示為藍(lán)色為主（圖2），少數(shù)為藍(lán)綠相間呈馬賽克狀（圖3），對(duì)照組多數(shù)為紅、藍(lán)、綠三色相間（圖4）。

表1 PM/DM肌肉高頻二維灰階超聲特征構(gòu)成比分析

表2 超聲彈性圖像分級(jí)結(jié)果

3 討論

3.1 PM/DM的病因、發(fā)病機(jī)理、臨床診斷和病理

PM/DM為累及橫紋肌的特發(fā)性炎癥性肌?。↖IM），病因和發(fā)病機(jī)理不明，炎癥反應(yīng)是肌炎發(fā)生中的關(guān)鍵因素，以慢性肌肉炎癥和由此產(chǎn)生的臨床肌肉酸痛、肌無(wú)力和肌萎縮為主要表現(xiàn)，而導(dǎo)致相應(yīng)器官功能障礙，預(yù)后差，復(fù)發(fā)率高，嚴(yán)重威脅病人的健康。PM/DM是一個(gè)從炎癥到纖維化的過(guò)程。目前PM/DM的診斷方法主要通過(guò)：①四肢近端肌無(wú)力、肌肉酸痛和肌肉壓痛等臨床表現(xiàn)；②血清肌酶檢查；③有無(wú)皮膚損害；④EMG檢查；⑤肌肉活檢病理檢查。其中肌肉組織活檢對(duì)診斷起決定性作用。肌肉病變是兩者最具特征性改變，肌肉病理檢查顯示有局灶性或彌漫性炎癥，并且在PM/DM肌肉組織中均有血管的改變，有淋巴細(xì)胞（在PM以CD8+T細(xì)胞多見(jiàn)，在DM以CD4+T細(xì)胞多見(jiàn)）、巨噬細(xì)胞等浸潤(rùn)于肌纖維和肌細(xì)胞中，導(dǎo)致肌細(xì)胞壞死、溶解、萎縮和纖維化[6]。

3.2 正常大腿肌肉及肌炎肌肉灰階超聲特點(diǎn)及聲像圖形成原因

骨骼肌的每一肌束均由數(shù)十個(gè)肌纖維組成，每一肌纖維直徑100μm左右，因此一個(gè)肌束直徑1mm左右，其大小正在高頻超聲分辨力范圍內(nèi)。正常肌肉內(nèi)部回聲特點(diǎn)在橫切面上表現(xiàn)為肌束膜和深筋膜結(jié)締組織所包繞的充滿細(xì)小光點(diǎn)的等回聲區(qū)，正常大腿肌肉回聲，深筋膜所形成的網(wǎng)絡(luò)樣高回聲在橫切面上連續(xù)，肌群之間的深筋膜回聲強(qiáng)而寬。肌炎肌萎縮肌肉幾個(gè)較典型特征：①顯示肌群飽和度缺失；②肌肉組織內(nèi)線狀強(qiáng)聲增多或呈彌漫性回聲；③肌束膜和深筋膜結(jié)締組織網(wǎng)絡(luò)樣回聲斷續(xù)或消失。二維超聲在早期病例聲像圖改變不明顯，本組1例病程2月患者二維聲像圖未見(jiàn)明顯異常。

從表1分析可知，正常組和肌炎組回聲特點(diǎn)存在明顯差異，肌炎病變程度重，病程長(zhǎng)，肌肉萎縮，導(dǎo)致飽滿性缺失，肌束膜、深筋膜結(jié)締組織網(wǎng)絡(luò)樣回聲斷續(xù)或消失，肌纖維極度萎縮或消失，代之以大量增生結(jié)締組織及脂肪組織，這種病理變化使肌萎縮呈現(xiàn)出彌漫性回聲增強(qiáng)的特點(diǎn)。

3.3 正常大腿肌肉及肌炎肌肉超聲彈性成像特點(diǎn)及形成原因

超聲無(wú)法獲取組織硬度的信息，超聲彈性成像可將組織硬度顯示出來(lái)，彌補(bǔ)了常規(guī)超聲的這一不足。彈性成像的原理基于人體組織受壓時(shí)，軟的部分比硬的部分更容易變形。不同深度的位移量由組織變形前后超聲反射信號(hào)作測(cè)定，通過(guò)計(jì)算出的相應(yīng)的位移以彩色編碼表示，以綠色表示平均硬度，紅色表示較平均硬度更軟，而藍(lán)色表示較平均硬度更硬。組織的硬度與其內(nèi)部的病理結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。

Levinso等[7]首次應(yīng)用超聲彈性成像獲得人類(lèi)骨骼肌收縮狀態(tài)的彈性信息；Gennisson[8]證明瞬態(tài)彈性成像適用于各向異性的肌肉組織。本組研究通過(guò)病變組與正常組肌肉組織彈性圖像對(duì)比并與二維超聲圖像結(jié)合，從表2發(fā)現(xiàn)，病變組肌肉隨著病程進(jìn)展，肌纖維壞死萎縮，病變組的RTE分級(jí)明顯高于對(duì)照組，而且對(duì)二維顯示未見(jiàn)明顯改變的早期病例，其RTE分級(jí)為III級(jí)，明顯高于對(duì)照組?？赡苡捎诓∽?cè)缙诩±w維水腫，炎細(xì)胞浸潤(rùn)表現(xiàn)肌肉組織張力增高引起RTE分級(jí)增高。因此彈性成像是否能更早期發(fā)現(xiàn)病變還有待于更多病例研究證實(shí)。

以往PM﹑DM影像學(xué)診斷臨床常用MRI等，但價(jià)格昂貴，本文僅作為一種初步探討，有待大樣本和深入研究。

本文首次通過(guò)灰階超聲對(duì)比彈性成像聯(lián)合診斷得出：二者結(jié)合對(duì)診斷PM﹑DM有診斷價(jià)值，能提高診斷信息，擴(kuò)展應(yīng)用領(lǐng)域，減少患者就醫(yī)費(fèi)用，對(duì)臨床進(jìn)行肌肉活檢及EMG檢查選取適當(dāng)?shù)募∪饩哂休^強(qiáng)的指導(dǎo)意義，能夠提高活檢的陽(yáng)性率，對(duì)于疾病的早期診斷具有十分重要的意義。為PM、DM診斷提供一種新的方法和思路。

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