孫榮國

（四川大學臨床醫(yī)學院/華西醫(yī)院，四川 成都 610041）

進入二十一世紀，為了順應醫(yī)療機構科室床位多、工作重、人員少，以及品質(zhì)管理與成本壓力大的局面，我國大型醫(yī)院以病人為中心，對醫(yī)院或科室的核心流程進行規(guī)范、優(yōu)化或再造，不斷建立和完善各種規(guī)章制度，努力暢通診療、檢查渠道、減少環(huán)節(jié)、節(jié)省患者時間、降低成本，不斷提高患者的滿意度和醫(yī)院職工的滿意度[1]，逐步實施院內(nèi)?？平?jīng)營管理制。

醫(yī)院?？平?jīng)營系指以科室為單位，依據(jù)醫(yī)院科室狀況和醫(yī)療市場競爭環(huán)境，進行科室發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃，制定長期發(fā)展目標、方針和策略的活動。同時，圍繞科室發(fā)展戰(zhàn)略，實施成本核算，科學配置資源，合理降低成本，提升醫(yī)療技術和醫(yī)療服務品質(zhì)與效率，增強醫(yī)院核心競爭力和病人滿意度。醫(yī)院?？平?jīng)營過程中需要注意的幾個管理問題是：

1 任期目標責任制

在醫(yī)院大系統(tǒng)中，?？平?jīng)營科室屬于小系統(tǒng)，嵌套在醫(yī)院大系統(tǒng)中，實施“科室主任任期目標責任制”。在院科兩級負責制下，專科經(jīng)營強化了科室綜合目標管理責任制，使醫(yī)院經(jīng)營管理更加細化，增強了科室的危機感和使命感。

目標責任制管理是一項為各行各業(yè)所采納且行之有效的現(xiàn)代管理手段，醫(yī)院實施目標管理責任制使醫(yī)院科主任管理更科學化、標準化和規(guī)范化，主要體現(xiàn)為：明確工作責任，激發(fā)積極性和創(chuàng)造性；嚴明科主任使用標準，建立起優(yōu)勝劣汰用人機制；明確考績標準，實行公平競爭，建立科學用人制度。同時，配套相應制度, 如科學的考評制度、嚴明的獎懲制度、任免調(diào)整制度等[2]。其中，實施任期目標責任制的關鍵在于科學、準確地制定好任期目標[3]。

在院長及相關主管副院長領導下，科室主任全面負責醫(yī)療及其經(jīng)營活動，實施科主任醫(yī)療與經(jīng)營崗位責任制，負責科室的醫(yī)、教、研、管，開展成本核算與成本控制、績效考核與績效工資，打造文化、技術和服務?？破放?。其中，“管”包括了行政、科教和經(jīng)營（指標）?？浦魅呜撠熃M織科室實現(xiàn)年度經(jīng)營目標責任制，包括醫(yī)療、經(jīng)管等大類指標，從而實現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營管理重心的下移。

2 成本核算與成本控制

醫(yī)院實行成本核算，就是要加強對醫(yī)院資產(chǎn)的分級管理，實行價值管理與科室實物管理相結合，保證資產(chǎn)的安全、完整；促進醫(yī)院優(yōu)質(zhì)、高效、低耗，增強醫(yī)院在市場經(jīng)濟條件下的競爭能力；合理分配衛(wèi)生資源，以最少的投入，取得最大的社會效益和經(jīng)濟效益[4]。

以貨幣為計算單位，核算醫(yī)療服務產(chǎn)品的總成本和單位成本，為經(jīng)營成本管理提供科學、詳實、可靠的依據(jù)。成本核算反映了醫(yī)療服務成本水平，對成本管理水平及其有效性進行測評，找到降低成本的切入點，建立成本管理目標，挖掘成本下降的內(nèi)部途徑，實現(xiàn)成本管理行為，也從一個重要側面綜合反映科室的醫(yī)療服務經(jīng)營管理水平。

成本核算與成本控制是?？平?jīng)營核心內(nèi)容之一，也是科室主動適應市場經(jīng)濟的重要手段。通過科室運行的全成本核算，掌握科室投入構成與質(zhì)量，結合多維產(chǎn)出指標，如床位周轉率、平均住院日等，進行投入/產(chǎn)出分析，分析科室經(jīng)營效益，評估成本構成及其量的合理性，進行具有針對性的成本控制，特別是降低不合理成本支出。同時，通過病人滿意度、本科室人員滿意度、相關科室人員滿意等調(diào)查，力求全方位掌握工作人員和服務對象的意見和建議，作為醫(yī)療服務流程優(yōu)化、醫(yī)療服務品質(zhì)提升和專科經(jīng)營管理完善的重要依據(jù)。

3 績效考核與績效工資

績效考核是實施績效工資的前提，建立科學、全面的績效考核指標體系是進行績效考核的基礎。因此，績效考核指標體系是實施績效考核的關鍵環(huán)節(jié)。績效考核指標體系建立應充分體現(xiàn)“以病人為中心，以品質(zhì)為核心”的理念，確保醫(yī)療服務的安全性、有效性、便捷性和高性價比，從而建立起科學、完整、規(guī)范的績效考核指標體系。通過績效考核，提高?？漆t(yī)療服務質(zhì)量和服務效率，提升社會效益和經(jīng)濟效益，提升?？平?jīng)營管理水平。有作者認為[5]，績效考核體系的改進應該關注四個方面：①明確績效考核的主體，加強政府對公立醫(yī)院的控制力和約束力；②確定績效考核的愿景和對象，按照職能和類別進行分類指導；③構建雙層績效考核評估體系，力求考核客觀、全面、公正；④綜合運用結果類和行為類指標，科學設置指標體系。同時建議，經(jīng)由衛(wèi)生行政部門領導、授權和業(yè)務指導，通過簽訂合同的方式引進第三方績效考核評價機構，確?？冃Э己嗽u價的質(zhì)量和公允性。

1992年起，美國的醫(yī)療衛(wèi)生信息協(xié)會對美國3000多家醫(yī)院進行績效評估，共使用了7項指標：人均病人出院費用、流動資金利潤率、總資產(chǎn)與產(chǎn)出比、病人平均住院天數(shù)、門診病人收入所占比例、死亡率、并發(fā)癥率[6]。國內(nèi)主要依據(jù)衛(wèi)生部關于我國醫(yī)院分級管理辦法及其評審標準，建立績效考核指標體系，分為經(jīng)濟效益和社會效益兩大類指標，例如出院者平均住院費用、病床周轉次數(shù)、入院三日確診率和病人滿意度等。

采用基于平衡記分卡的KPI 關鍵指標法選擇了財務、 客戶、醫(yī)院內(nèi)部業(yè)務流程、員工學習和成長四類對住院科室按月進行績效考核是可行的。但是，其成功實施有賴于醫(yī)院的管理水平、信息化程度、員工素質(zhì)水平[7]，也可利用超額累進原理的階梯式計提法計提醫(yī)院績效工資。總之，沒有一成不變的核算模式，沒有最好的促進體系，只要在績效管理上能促進科室有所進步、有所作為，就是一個好的考核體系[8]。

通過臨床科室主任考核，實現(xiàn)科室整體績效評價，符合現(xiàn)代醫(yī)院規(guī)范化科學管理的要求，并能夠將醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展目標分解到各臨床業(yè)務科室的日常工作中去，但需要注意：評估指標應便于衡量和操作并且與其他業(yè)務板塊協(xié)同發(fā)揮作用，如科室主任績效考核應該與職務規(guī)范培訓與開發(fā)、薪酬管理等多個業(yè)務模塊協(xié)同發(fā)揮作用[9]。同時，應運用品績管理理念，將品行表現(xiàn)納入到績效考核體系中，從而將醫(yī)德醫(yī)風建設落到實處，使之成為提升醫(yī)務人員服務品質(zhì)、提高患者滿意度的推進劑[10]。

總而言之，公立醫(yī)院要建立既突出崗位價值、貢獻和工作效率, 又避免以追求創(chuàng)收為目的、經(jīng)濟指標為主的薪酬體系。公立醫(yī)院應從服務數(shù)量、服務質(zhì)量、服務效果、成本控制和患者滿意度等方面, 來構建臨床醫(yī)生績效考核指標與薪酬體系[11]。

4 ?？平?jīng)營與專科醫(yī)院

綜合醫(yī)院?？平?jīng)營與?？漆t(yī)院運營具有一定差異。專科經(jīng)營依附于醫(yī)院，不同?？平?jīng)營科室之間具有相互補充、相互促進的作用。專科醫(yī)院是獨立法人單位，必須具備相應辦院資質(zhì)與條件，獨立于其他醫(yī)院。兩者比較見表1。

表1 綜合醫(yī)院?？平?jīng)營與?？漆t(yī)院經(jīng)營的比較

在當前我國加快衛(wèi)生醫(yī)療改革和引入社會資本進入衛(wèi)生領域的情勢下，大型綜合醫(yī)院應該加快?？平?jīng)營的步伐，同時將觸角延伸到?？漆t(yī)院領域和合資醫(yī)院領域，為?？漆t(yī)院和社會資本辦醫(yī)提供技術支撐和管理經(jīng)驗，進一步提升社會資本辦醫(yī)和?？漆t(yī)院的技術和管理水平，不斷規(guī)范醫(yī)療服務行為，提供規(guī)范化、層次化、差異化的醫(yī)療技術服務，逐步形成基本醫(yī)療服務與中高端醫(yī)療服務互補、發(fā)展和共贏的格局，為緩解“看病難、看病貴”貢獻力量。

[1]孫榮國.我國綜合性醫(yī)院?？平?jīng)營管理的初步實踐[J].衛(wèi)生軟科學,2006,20(4):370-371.

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[3]簡大鈞.積極推進中層管理干部任期目標責任制[J].中國高等教育,2005,(8):19-20.

[4]薛 敏.加強成本核算 提高醫(yī)院經(jīng)濟效益[J].現(xiàn)代物業(yè)(中旬刊),2010,9(8):95,116.

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[6]鐘國偉,王模堂,鐘仁昌.“優(yōu)質(zhì)低價"是醫(yī)院績效評價的目標模式[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2001,(12):10-12.

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[10]戎 明,張 錦,平 昭.品績管理在績效考核中的實踐與作用[J].中國醫(yī)療前沿,2010,5(8):82-83.

[11]鄭大喜.新醫(yī)改形勢下公立醫(yī)院臨床醫(yī)生的績效考核與薪酬激勵[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2010,(6):7-10.