蔡 濱，張 瑩，柏 雪，黃 巖

（蘇州大學(xué)政治與公共管理學(xué)院，江蘇 蘇州 215123）

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系承擔(dān)著向基層群眾提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要職責(zé)，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系關(guān)系億萬人民的健康，關(guān)系千家萬戶的幸福，是重大的民生問題。隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的不斷推廣，人民群眾醫(yī)療服務(wù)需求被逐步激發(fā)。進(jìn)一步深化基層醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系改革，加快基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展并能滿足人民群眾日益增長的醫(yī)藥衛(wèi)生需求，適應(yīng)新農(nóng)合制度的需要，政府在完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的過程中必須承擔(dān)起義不容辭的責(zé)任。

1 我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)現(xiàn)狀

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系作為我國衛(wèi)生體系的重要組成部分，承擔(dān)著提供基本公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療服務(wù)的重要職責(zé)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本覆蓋農(nóng)村地區(qū)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)將城鎮(zhèn)非職工居民納入基本醫(yī)療保障體系，我國基本醫(yī)療保障體系的不斷完善激發(fā)了基層群眾的醫(yī)療服務(wù)需求，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用相對低廉，在這樣的背景下加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系對于滿足基層群眾的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求、降低群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、提高人民健康水平具有重要意義。新世紀(jì)以來我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)取得了重大成就。

從表1看出，2005年到2009年五年間我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)量有所減少，從2005年的將近41000所減至2009年的38475所；村衛(wèi)生室數(shù)量在政府的大力支持下逐年增加，2009年比2005年增長了將近10%；近兩年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的建設(shè)也取得了一定程度的發(fā)展，2009年比2008年增加了1696個(gè)[1]。

在基層群眾“看病難、看病貴”問題日益凸顯的背景下，國家逐步加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)力度，特別是重視基層醫(yī)療衛(wèi)生人力資源培養(yǎng)。從2005年開始，無論是鄉(xiāng)村醫(yī)生還是衛(wèi)生員，數(shù)量逐年增長，在2009年達(dá)到了99.5萬，比2005年增長了15.2%；衛(wèi)生員人數(shù)在5年內(nèi)也達(dá)到了55542人。在政府以及其他各方努力下，我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源數(shù)量增長迅速，平均每村鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員、平均每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員分別達(dá)到了1.75和1.19[2]，不可否認(rèn)，這在一定程度上為滿足基層群眾的衛(wèi)生需求提供了條件。

表1 2005年～2009年我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系變化情況

2010年，中央繼續(xù)安排專項(xiàng)投資200億元，支持891個(gè)縣級醫(yī)院、1620個(gè)中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、1.12萬個(gè)村衛(wèi)生室和1228個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心業(yè)務(wù)用房建設(shè)。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)硬件設(shè)施水平普遍提高的基礎(chǔ)上，著力加強(qiáng)以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)。公共衛(wèi)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位績效工資政策逐步得到落實(shí)[3]。

近些年來隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革五項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)的實(shí)施，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)取得了一定得成就，但同時(shí)也必須用辯證的、發(fā)展的眼光看待這一現(xiàn)狀。在完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系繁榮過程中也存在著一系列的問題。

我國地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，東中西部經(jīng)濟(jì)水平差距較大，在基層衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)中同樣如此。我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系除了東中西部發(fā)展不平衡外，城鄉(xiāng)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)差距也不容忽視。在城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的影響下，國家將大量資金投入到城市中去，而支持城市衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的資金又大多集中在城市醫(yī)院（包括三級、二級、一級醫(yī)院），支持大醫(yī)院的優(yōu)先發(fā)展。這便導(dǎo)致國家對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)投入的不足，以及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療設(shè)備不全、醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)不高、業(yè)務(wù)水平參差不齊、基本藥物不齊全等，導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院綜合實(shí)力差距越拉越大?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的不完善影響了人民群眾對其滿意度和信任度，在以往的調(diào)研中，發(fā)現(xiàn)許多群眾就是因?yàn)樯鲜龅脑驅(qū)幵付嗷ㄥX選擇大醫(yī)院看病也不愿意在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療。

2 政府在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系完善中承擔(dān)責(zé)任的必要性分析

2.1 加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)是提供公共物品的需要

從公共物品的特性看，公共物品具有消費(fèi)的非排他性，即一個(gè)人對一件公共物品的消費(fèi)并不排斥其他人對它的同時(shí)消費(fèi)。非排他性決定了以價(jià)格機(jī)制為核心的市場不能使得生產(chǎn)和供給達(dá)到最優(yōu)。因此，政府出于其合法性的考慮必須通過國家開支，擔(dān)負(fù)公共物品生產(chǎn)和供給的主要責(zé)任。

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系承擔(dān)著提供基層公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)職責(zé)，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是全社會(huì)的共同需要，也是全體社會(huì)成員的共同利益所在，因而它是一種公共需要?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的職能決定了其所提供的基本醫(yī)療服務(wù)必須是廉價(jià)的而且是基層群眾能夠負(fù)擔(dān)得起的，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同于其他營利性組織，它不能以營利為目的。這種公共性決定了私人資本不愿意提供支持，那么為了滿足公眾的這種需求，政府就必須提供這方面的公共物品即基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為一種準(zhǔn)公共產(chǎn)品，也具備“擁擠”的特點(diǎn)，一旦病人超過基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的承載力度，就會(huì)產(chǎn)生邊際成本為正的情況，也就會(huì)影響衛(wèi)生服務(wù)的效率與質(zhì)量，增大運(yùn)營成本，既不利于病人基本衛(wèi)生服務(wù)需求的滿足，也不利于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常的發(fā)展。因此，基層群眾在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)必須承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用，當(dāng)然前提是這種費(fèi)用必須是低廉的，群眾能夠負(fù)擔(dān)得起的。

2.2 加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)是彰顯社會(huì)正義的需要

醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)的相對公平是關(guān)系到 13億人民切身利益以及經(jīng)濟(jì)發(fā)展與社會(huì)穩(wěn)定的重要問題。正如羅爾斯所說：所有的社會(huì)基本品（自由和機(jī)會(huì)、收入和財(cái)富及自尊的基礎(chǔ)）都應(yīng)被平等地分配，除非不平等分配有利于最不利者[4]。

目前，我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的配置并不公平，地區(qū)發(fā)展不平衡，城鄉(xiāng)差距巨大，特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)相對薄弱，不能滿足廣大人民群眾的基本醫(yī)療需求。健康權(quán)是我國憲法規(guī)定的基本人權(quán)之一，從自由平等原則出發(fā)，必須保證每個(gè)公民基本醫(yī)療需求平等地得到滿足?，F(xiàn)階段，我國衛(wèi)生資源的分布極不均衡，在城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的影響下，國家將大量資金投入到城市中去，而支持城市衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的資金又大多集中在城市醫(yī)院（包括三級、二級、一級醫(yī)院），支持大醫(yī)院的優(yōu)先發(fā)展，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍缺醫(yī)少藥。為此，基本醫(yī)療衛(wèi)生體系的建設(shè)必須做到覆蓋全體人民，尤其是廣大農(nóng)村地區(qū)和偏遠(yuǎn)邊疆地區(qū)，這也是我國實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化目標(biāo)的重要方式。為了實(shí)現(xiàn)全覆蓋的目標(biāo)，政府理應(yīng)承擔(dān)起基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)中的責(zé)任。

2.3 加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)是實(shí)現(xiàn)提高社會(huì)福利促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要

羅爾斯認(rèn)為一個(gè)社會(huì)窮人的福利狀況得不到改善的話，富人的狀況改善得再好，對整個(gè)社會(huì)而言也是無益處的，也就是說窮人的邊際效用權(quán)重?zé)o限大[4]。

健康福利是社會(huì)福利的重要組成部分。而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要服務(wù)對象是全國八億多農(nóng)民以及城市中的低收入者，這些人大都生活在社會(huì)的中下層。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不斷發(fā)展能夠更好地滿足基層群眾的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，改善其健康狀況，提升其健康水平。這樣便促進(jìn)了他們健康福利的提高，最終對于提高整個(gè)社會(huì)福利水平具有重要意義。而基層群眾健康水平的提高又能夠激發(fā)他們投身中國特色社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)的激情和動(dòng)力，最終促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展。

政府作為人民群眾健康福利提高產(chǎn)生的積極外部性的最大受益者，必然要在完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中承擔(dān)起主要責(zé)任，加大對基層醫(yī)療建設(shè)的財(cái)政投入并對其實(shí)施一系列的優(yōu)惠政策，以促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的不斷發(fā)展。

3 政府在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)中的路徑選擇

基于我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)中存在的一系列問題（地區(qū)城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡、硬件設(shè)施簡陋、人員素質(zhì)不高等），而政府在完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中又必須承擔(dān)政治責(zé)任和經(jīng)濟(jì)責(zé)任，本文從以下幾個(gè)方面提出政府在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)中的路徑選擇。

3.1 加大對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)的財(cái)政投入

資金不足一直是制約基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展的首要難題?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)既然是一種準(zhǔn)公共物品，政府必然要承擔(dān)促進(jìn)其發(fā)展的主要責(zé)任。為此政府必須要加大對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入力度，尤其是增加對農(nóng)村地區(qū)和偏遠(yuǎn)地區(qū)的財(cái)政投入。首先，要加大對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件設(shè)施的投入力度，政府要鼓勵(lì)并支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)購入必要的醫(yī)療設(shè)備，改善群眾就醫(yī)環(huán)境。

其次，加強(qiáng)對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償力度?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本通過服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助補(bǔ)償。政府負(fù)責(zé)其舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和服務(wù)站按國家規(guī)定核定的基本建設(shè)、設(shè)備購置、人員經(jīng)費(fèi)及所承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)，按定額定項(xiàng)和購買服務(wù)等方式補(bǔ)助。醫(yī)務(wù)人員的工資水平，要與當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位工作人員平均工資水平相銜接。建立專項(xiàng)的補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)用于啟動(dòng)和發(fā)展基層衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)，并把該項(xiàng)支出納入財(cái)政和衛(wèi)生事業(yè)的常規(guī)預(yù)算，根據(jù)轄區(qū)人口多少按時(shí)足額發(fā)放。

最后，必須重視基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人力資源的培養(yǎng)。在以往的調(diào)研中，大量基層群眾表現(xiàn)出了對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不信任，除了設(shè)備簡陋、藥品不足外，最重要的便是對社區(qū)醫(yī)生醫(yī)術(shù)的懷疑，不信任其技術(shù)水平。為此，政府必須加大衛(wèi)生人才的培養(yǎng)力度，強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，努力貫徹《醫(yī)藥衛(wèi)生中長期人才發(fā)展規(guī)劃（2011-2020年）》。一方面制定并實(shí)施免費(fèi)為農(nóng)村定向培養(yǎng)全科醫(yī)生和招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)師計(jì)劃，分別為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和村衛(wèi)生室培訓(xùn)合格的醫(yī)療衛(wèi)生人員，鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)類大學(xué)生進(jìn)社區(qū)、進(jìn)基層；另一方面完善城市醫(yī)院對口支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度，實(shí)施“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”。采取到城市大醫(yī)院進(jìn)修、參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等方式，提高縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生診療水平。

3.2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)與基本醫(yī)療保障、醫(yī)療救助制度相結(jié)合

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方面作為準(zhǔn)公共產(chǎn)品要保持其公益性，另一方面要獲得正常發(fā)展又必須向群眾收取部分費(fèi)用。政府怎樣才能解決這個(gè)看似矛盾的難題呢？筆者認(rèn)為政府必須將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的完善與我國的基層醫(yī)療保障制度、醫(yī)療救助制度相結(jié)合。通過與基本醫(yī)療保障制度相結(jié)合，基層群眾可以將自身所要擔(dān)負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用從醫(yī)療保險(xiǎn)基金中獲得補(bǔ)償，這樣既減輕了群眾的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使群眾擺脫高額的醫(yī)療費(fèi)用，又可以讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過政府基金補(bǔ)償獲得必要的收入?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療救助制度相結(jié)合，可以讓一些原本連在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)都看不起病的社會(huì)低收入者（五保戶、低保戶等）通過醫(yī)療救助制度獲得救助資金，然后通過這部分資金在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取廉價(jià)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

為了實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與基本醫(yī)療保障制度、醫(yī)療救助制度相結(jié)合，政府必須制定恰當(dāng)?shù)恼邔⒒鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)與兩大制度銜接起來。一方面完善基本醫(yī)療保障體系，特別是加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療制度建設(shè)，做到基本醫(yī)療保障制度要覆蓋全國，特別是廣大農(nóng)村地區(qū)和邊遠(yuǎn)地區(qū)，是每個(gè)人在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病時(shí)都能獲得補(bǔ)償；另一方面政府要堅(jiān)持和完善不同級別醫(yī)院報(bào)銷比例不同的政策，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病可以獲得更高的補(bǔ)償比例，以鼓勵(lì)群眾“小病進(jìn)社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院”。

3.3 優(yōu)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制

政府作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者，除了要加大財(cái)政投入外還要不斷制定政策，以優(yōu)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制，以減少運(yùn)行過程中產(chǎn)生的成本，提高運(yùn)行效率。首先各地政府應(yīng)該制定分級診療標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施社區(qū)首診制，建立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度。這樣既減輕了大醫(yī)院醫(yī)療負(fù)擔(dān)，增加了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)量，又可以讓群眾在基層就能將小病看好，減輕了他們的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

其次，政府要鼓勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用適宜技術(shù)、適宜設(shè)備和基本藥物，貫徹國家基本藥物制度，大力推廣包括民族醫(yī)藥在內(nèi)的中醫(yī)藥，為城鄉(xiāng)居民提供安全有效和低成本的服務(wù)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要轉(zhuǎn)變服務(wù)方式，組織醫(yī)務(wù)人員在鄉(xiāng)村開展巡回醫(yī)療；城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和服務(wù)站對行動(dòng)不便的患者要實(shí)行上門服務(wù)、主動(dòng)服務(wù)。

完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革的重要組成部分，政府在這一過程中必須承擔(dān)起政治責(zé)任和經(jīng)濟(jì)責(zé)任。基層醫(yī)療衛(wèi)生體系的完善能夠與我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度相互配合、相互促進(jìn)，這對于減輕人民群眾尤其是廣大基層居民的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、緩解“看病難、看病貴”現(xiàn)象、減少“因病致貧、因病返貧”具有重要意義，進(jìn)而有利于人民群眾健康水平的提高，推進(jìn)公平正義的社會(huì)主義和諧社會(huì)的構(gòu)建。

[1] 衛(wèi)生部.2010年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/ye ar2010/index2010.html（2011-03-02）

[2] 衛(wèi)生部.2009年衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/pgb/201006/47783.htm.（2011-03-06）

[3] 衛(wèi)生部.2011年全國衛(wèi)生工作會(huì)議.[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s3582/20 1101/50267.htm[2011-01-03]（2011-03-05）

[4] 羅爾斯.正義論[M].北京：中國社會(huì)科學(xué)出版社，1988:303.