劉燕潔 梁 寧 甘麗霞 張學(xué)剛

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，南寧市 530021)

隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于胃腸外科的各種術(shù)式之中［1］。老年人免疫功能低下，再加上患惡性腫瘤，機(jī)體多存在免疫功能異常，麻醉手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)使機(jī)體免疫功能下降，從而提高術(shù)中細(xì)胞微栓的存活率，使惡性腫瘤細(xì)胞生長及轉(zhuǎn)移，并與圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)。圍術(shù)期盡量減少降低惡性腫瘤患者免疫功能，將有利于提高存活率。腹腔鏡胃癌根治術(shù)與傳統(tǒng)開腹胃癌根治術(shù)相比，具有局部創(chuàng)傷少、全身反應(yīng)輕、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。目前國內(nèi)老年胃癌者采取腹腔鏡治療逐漸增多，但其對(duì)靜吸復(fù)合全麻下老年患者腹腔鏡胃癌根治術(shù)和開腹胃癌根治術(shù)免疫功能的影響報(bào)道較少。2006年6月至2010年5月，我們觀察比較了靜吸復(fù)合全麻對(duì)老年腹腔鏡和開腹胃癌根治術(shù)患者的免疫功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2006年6月至2010年5月我院施行胃癌根治術(shù)100例，男52例，女48例，年齡60～70歲，ASA為Ⅰ～Ⅱ級(jí);排除有心、肺、肝、腎功能嚴(yán)重異常，內(nèi)分泌疾病或免疫性疾病，以及術(shù)前接受干擾內(nèi)分泌的治療、放射治療和化學(xué)治療的患者。隨機(jī)分為腹腔鏡組(A組)和開腹組(B組)，各50例。兩組患者年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、出血量相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較 (s)

表1 兩組患者一般情況比較 (s)

項(xiàng)目 A組 B組P 65±7 64±8 ＞0.05體重(kg)62 ±5.3 63 ±5.7 ＞0.05手術(shù)時(shí)間(min)115±30 101±28 ＞0.05失血量(mL)年齡(歲)200±50 205±53 ＞0.05

1.2 麻醉方法 所有患者均行靜吸復(fù)合麻醉。術(shù)前肌注阿托品0.5 mg或東莨菪堿0.3 mg、苯巴比妥鈉100 mg?；颊呷胧中g(shù)室后進(jìn)行無創(chuàng)血壓、心電圖、氧飽和度(SpO2)等監(jiān)測。開放下肢靜脈，足背動(dòng)脈行動(dòng)脈穿刺置管連續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓。麻醉快速誘導(dǎo)，用藥:咪唑 安 定0.2 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，芬太尼4 ～6 μg/kg。氣管插管后行麻醉機(jī)機(jī)控呼吸，潮氣量8～10 ml/kg，麻醉誘導(dǎo)后行頸內(nèi)靜脈穿刺置管，監(jiān)測中心靜脈壓 。麻醉維持均以芬太尼4 μg/kg、異丙酚 2 mg/kg、阿曲庫胺 0.5 mg/k，控制呼吸12～14次/min，維持呼氣末二氧化 碳(PETCO2)35～45 mmHg，并持續(xù)吸入異氟醚維持麻醉。腹腔鏡組氣腹壓力均為12 mmHg。

1.3 觀察項(xiàng)目 記錄兩組患者年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、失血量。分別在麻醉前、手術(shù)結(jié)束時(shí)及術(shù)后72 h采外周靜脈血各1.5～2.0 mL注入特別防凝試管中混勻，以流式細(xì)胞儀測定T淋巴亞群()及NK細(xì)胞數(shù)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 13.0版本統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料用(s)表示，采用重復(fù)測量的方差分析或單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料比較用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

各組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+術(shù)畢均較術(shù)前下降(P＜0.05)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);術(shù)后第72小時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)A組均恢復(fù)麻醉前水平，B組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+仍比術(shù)前低，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期CD3+、CD4+、CD8+、CD3+/CD4+、NK 細(xì)胞比較 (s)

表2 兩組患者圍術(shù)期CD3+、CD4+、CD8+、CD3+/CD4+、NK 細(xì)胞比較 (s)

和麻醉前相比*P ＜0.05，A、B 組間相比#P ＜0.05。

72 h CD3+ B 組 56.28 ±4.45 47.02 ±5.05*50.23 ±4.26*#指標(biāo) 麻醉前 手術(shù)結(jié)束時(shí) 術(shù)后A 組 56.62 ±4.12 48.42 ±5.90* 55.75 ±4.23 CD4+ B 組 32.55 ±4.27 23.25 ±5.21*25.01 ±2.25*#A 組 32.10 ±4.28 22.44 ±5.90* 32.91 ±3.64 CD8+ B 組 24.62 ±1.45 20.35 ±025* 24.01 ±1.13 A 組 25.20 ±1.38 20.67 ±0.78* 25.04 ±1.18 CD4+/CD8+B 組 1.31 ±0.28 0.77 ±0.32 0.87 ±0.25*A 組 1.30 ±0.15 0.76 ±0.20 1.33 ±0.15 NK 細(xì)胞 B 組 19.21 ±8.15 18.20 ±5.35 19.90 ±7.41 A組19.75 ±7.28 16.03 ±5.35 19.11 ±5.77

3 討論

免疫功能中的監(jiān)視作用，即識(shí)別和清除體內(nèi)經(jīng)常發(fā)生的突變的細(xì)胞。這一功能失調(diào)時(shí)，突變細(xì)胞無限增生便會(huì)發(fā)生腫瘤。由此可見免疫功能與腫瘤產(chǎn)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸有著密切聯(lián)系，其中細(xì)胞免疫在機(jī)體免疫中發(fā)揮重要作用。外周血中淋巴細(xì)胞亞群的檢測是觀察機(jī)體細(xì)胞免疫水平的重要方法［2］。CD3+分子表達(dá)于所有成熟T細(xì)胞表面，協(xié)助T細(xì)胞抗原受體識(shí)別抗原遞呈細(xì)胞上主要組織相容性復(fù)合物的抗原決定簇。CD3+細(xì)胞的減少將降低這種識(shí)別能力，從而減弱機(jī)體的免疫功能。CD4+分子表達(dá)于輔助性T細(xì)胞和誘導(dǎo)細(xì)胞表面，輔助B細(xì)胞分化產(chǎn)生抗體，分泌淋巴因子激活其他細(xì)胞產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，并介導(dǎo)其作用。CD8+分子表達(dá)于抑制細(xì)胞殺傷性T細(xì)胞表面，抑制抗體的合成、分泌及細(xì)胞增殖，當(dāng) CD4+/值發(fā)生變化，可認(rèn)為免疫功能紊亂。NK細(xì)胞對(duì)T細(xì)胞、B細(xì)胞和骨髓干細(xì)胞等均有調(diào)節(jié)作用，還能無需抗原預(yù)先作用直接殺傷腫瘤和病毒感染的靶細(xì)胞，對(duì)阻止腫瘤形成、生長、播散和轉(zhuǎn)移及對(duì)病毒感染的防御發(fā)揮重要作用［3］。測定腫瘤患者NK細(xì)胞活性的高低，對(duì)判斷疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后轉(zhuǎn)歸有重要意義［4］。胃癌的發(fā)生、發(fā)展與宿主抗腫瘤免疫功能狀態(tài)密切相關(guān)，當(dāng)宿主免疫功能低下時(shí)，免疫監(jiān)視作用下降，胃癌發(fā)生率升高，轉(zhuǎn)移快，對(duì)愈后不利。

胃癌是我國最常見、危害最嚴(yán)重的惡性腫瘤之一，在全球亦屬高發(fā)之列［5］。胃癌的發(fā)生、發(fā)展與癌基因和抑癌基因結(jié)構(gòu)、功能和表達(dá)調(diào)控異常等因素密切相關(guān)［6］。然而，胃癌患者免疫功能處于抑制狀態(tài)［7，8］。因胃癌根治術(shù)后患者免疫功能進(jìn)一步受到抑制，期間可能為腫瘤擴(kuò)散提供機(jī)會(huì)。老年患者由于機(jī)體代謝能力下降，對(duì)各種刺激反應(yīng)能力相應(yīng)下降，尤其受到手術(shù)、麻醉等打擊后，各器官的功能亦受到一定的影響，因此圍手術(shù)期應(yīng)大力保護(hù)患者免疫功能。本資料結(jié)果顯示，術(shù)畢時(shí)兩組患者T淋巴細(xì)胞亞群均有所下降(P＜0.05)，但兩組中腹腔鏡組各項(xiàng)指標(biāo)下降幅度較開腹組慢，這說明靜吸復(fù)合全麻下腹腔鏡胃癌根治術(shù)對(duì)老年人機(jī)體免疫功能的影響明顯小于傳統(tǒng)開腹組。

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