徐繼威

(廣東省梅州市人民醫(yī)院普外一科，梅州市 514021)

胃、十二指腸潰瘍病變逐漸向消化道黏膜深部侵蝕，穿破漿膜層，致使胃、十二指腸與腹腔溝通，導(dǎo)致胃腸內(nèi)容物溢流到腹腔內(nèi)，從而產(chǎn)生以劇烈腹痛、休克為主的一系列危險(xiǎn)癥狀，即潰瘍穿孔。該病為臨床常見的急腹癥之一，多發(fā)于30～50歲的男性患者，由于病情重，變化快，如不及時(shí)救治往往危及生命［1］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在臨床各科得以應(yīng)用，腹腔鏡進(jìn)行胃、十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)可以取得與傳統(tǒng)開腹手術(shù)類似的治療效果，且具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。本文就我院近年來收治的胃、十二指腸潰瘍穿孔患者的治療報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2006年3月至2010年9月收治的126例胃十二指腸潰瘍穿孔患者，隨機(jī)分為觀察組(腹腔鏡手術(shù)組)和對(duì)照組(開腹手術(shù)組)各63例，所有患者均行B超和術(shù)后胃鏡檢查確診。觀察組63例患者中，男48例，女15例;年齡22～73歲，平均45.6歲;其中胃潰瘍穿孔者23例，十二指腸潰瘍穿孔者 40例;發(fā)病至手術(shù)時(shí)間2～18 h，平均 8.3 h。對(duì)照組 63例患者中，男 45例，女18例;年齡21～68歲，平均44.9歲;其中胃潰瘍穿孔者25例，十二指腸潰瘍穿孔者 38例;發(fā)病至手術(shù)時(shí)間3～22 h，平均8.9 h。兩組患者從年齡、性別、手術(shù)時(shí)間、潰瘍類型等各方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)開腹十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)。觀察組患者采用腹腔鏡十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)，具體方法如下:①術(shù)前給予常規(guī)胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)紊亂，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行常規(guī)備皮和清潔，術(shù)前應(yīng)用阿托品及魯米那肌注。②一般采用全身麻醉，對(duì)8例癥狀較輕的患者采用硬膜外麻醉;體位選擇仰臥位，根據(jù)手術(shù)需要可將手術(shù)臺(tái)左或右側(cè)搖高。③建立四個(gè)腹腔鏡孔，在臍下緣做一長約l cm的弧形切口，穿刺氣腹針，注入 CO2氣體，建立氣腹，壓力維持在1.596～1.862 kPa，拔除氣腹針，置入腹腔鏡。④尋找穿孔部位，應(yīng)用無損傷抓鉗將胃向左下方輕輕牽拉，一般均可發(fā)現(xiàn)穿孔部位，可根據(jù)需要向上挑起肝葉及膽囊，分開粘連后尋找穿孔部位，如果在前壁未發(fā)現(xiàn)穿孔，則應(yīng)考慮后壁穿孔的可能。⑤發(fā)現(xiàn)穿孔后，如果為胃穿孔，且穿孔直徑大于1 cm，或者周圍組織較硬，懷疑有惡變的可能時(shí)，先作活組織檢查，送快速病理，以排除惡性病變。沿胃或十二指腸縱軸，距穿孔邊緣約0.5 cm用帶線的“雪撬針”作全層間斷縫合，一般在穿孔處上、中、下各縫一針即可;縫合時(shí)，避免在瘢痕處進(jìn)針，應(yīng)使縫針在縫合一邊后從穿孔處引出，再縫合另一邊，以保證全層縫合。⑥吸凈腹腔內(nèi)積液，在腹腔鏡的監(jiān)視下，利用腹腔鏡沖洗－吸引裝置進(jìn)行腹腔沖洗;沖洗干凈后，將腹腔內(nèi)的膿苔盡量清除，于腹腔內(nèi)放置兩根引流管，分別于右肋緣下2 cm平鎖骨中線處和右麥?zhǔn)宵c(diǎn)偏上外方腹壁孔隙引出體外，在皮膚上固定。⑦術(shù)后患者取半臥位，持續(xù)胃腸減壓，直至腸蠕動(dòng)恢復(fù)或肛門已排氣排便為止，一般需要36～48 h。禁食期間，應(yīng)用腸外營養(yǎng)，維持水與電解質(zhì)平衡，繼續(xù)應(yīng)用抗生素。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后腸蠕動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本組數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用s表示，組間進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方進(jìn)行檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后腸蠕動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指征及術(shù)后腸蠕動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間比較 (s)

表1 兩組患者手術(shù)指征及術(shù)后腸蠕動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間比較 (s)

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min)出血量(mL)腸蠕動(dòng)時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)觀察組＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 63 58.6 ±8.9 32.1 ±4.2 1.83 ±0.26 6.8 ±2.4對(duì)照組 63 89.4 ±15.6 83.9 ±15.6 4.26 ±1.24 12.3 ±5.4 t值 6.357 7.124 5.864 5.342 P值

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 觀察組切口感染、肺部感染分別為0、1例，對(duì)照組分別為12、8例，兩組比較均P＜0.01;觀察組腹腔膿腫、粘連性腸梗阻分別為2、0例，對(duì)照組分別為3、2例，兩組比較均P＞0.05。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 (n)

3 討論

胃十二指腸潰瘍穿孔是活動(dòng)期潰瘍逐漸向黏膜深部侵蝕，最終穿透漿膜的結(jié)果，臨床上常表現(xiàn)為嚴(yán)重的急腹癥，是消化道潰瘍病的常見并發(fā)癥之一，臨床往往需手術(shù)處理。隨著H2受體拮抗劑和H+-K+-ATP酶抑制劑等高效制酸藥的出現(xiàn)，以及對(duì)幽門螺桿菌認(rèn)識(shí)的深入，消化道潰瘍病的治愈率達(dá)90%以上［2～4］，消化道潰瘍病的擇期手術(shù)數(shù)量呈現(xiàn)出顯著降低的趨勢(shì)，但潰瘍病并發(fā)癥如潰瘍穿孔的急診手術(shù)數(shù)量并未發(fā)生明顯改變，甚至有上升的趨勢(shì)［5］。

胃十二指腸潰瘍穿孔治療方式的選擇、患者穿孔時(shí)的一般狀況及手術(shù)干預(yù)的及時(shí)與否都影響到患者的預(yù)后，因此提高胃十二指腸潰瘍穿孔患者臨床手術(shù)方法的選擇水平十分重要。對(duì)胃十二指腸潰瘍穿孔患者施行急診手術(shù)治療，對(duì)患處進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)，能夠及時(shí)有效地抑制胃酸對(duì)消化道的腐蝕，避免嚴(yán)重后果的發(fā)生，是當(dāng)前臨床治療胃十二指腸潰瘍穿孔的首要治療措施。而傳統(tǒng)的開腹手術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔雖然效果穩(wěn)定，但由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥較多，影響患者術(shù)后的恢復(fù)，增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［6～8］。從本研究應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔的效果可以看出，腹腔鏡下進(jìn)行胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)同樣可以達(dá)到開腹手術(shù)治療的類似效果，且較開腹手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少，有利于患者術(shù)后的恢復(fù);觀察組與對(duì)照組從手術(shù)時(shí)間、出血量、腸蠕動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、肺部感染發(fā)生率方面比較均有顯著差異(P＜0.01)。說明腹腔鏡下進(jìn)行胃十二指腸潰瘍穿孔的修補(bǔ)可以減少術(shù)中損傷、降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、提高臨床治療效果，且更有利于胃腸系統(tǒng)機(jī)能的恢復(fù)。

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