沈 勤

安徽省淮南市新華醫(yī)院麻醉科，安徽淮南 232052

地佐辛是阿片受體混合激動-拮抗劑，主要激動κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，對μ受體有部分激動-拮抗作用，但不產(chǎn)生典型的μ受體依賴，可使胃腸平滑肌松弛，減少惡心、嘔吐的發(fā)生[1]。近年來已用于術(shù)后鎮(zhèn)痛、內(nèi)臟及癌性疼痛的治療，其鎮(zhèn)痛作用強。但有關(guān)地佐辛復(fù)合舒芬太尼用于硬膜外鎮(zhèn)痛的報道少見。本研究將地佐辛復(fù)合舒芬太尼用于全子宮切除患者術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛，觀察其鎮(zhèn)痛效果及安全性，旨在為該藥的臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2009年11月～2011年8月在腰-硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)腹行全子宮切除手術(shù)患者100例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡45～63歲，體重49～82 kg。隨機將其分為地佐辛復(fù)合舒芬太尼組（D組）和舒芬太尼組（S組），每組各50例。所選患者無腰-硬聯(lián)合麻醉禁忌證，無慢性疼痛病史、阿片類藥物濫用史及藥物過敏史。D組患者平均年齡（47.3±3.6）歲，體重（57.2±8.3）kg，手術(shù)持續(xù)時間（93±21）min；S 組平均年齡（45.8±4.1）歲，體重（55.7±7.9）kg，手術(shù)持續(xù)時間（101±13）min；兩組年齡、體重、手術(shù)持續(xù)時間等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.94、0.92、2.29，P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉與鎮(zhèn)痛方法

患者進入手術(shù)室后，開放靜脈，常規(guī)監(jiān)測心電圖（EKG）、血壓（BP）、脈搏氧飽和度（SpO2）和呼吸（R），選擇 L2～3間隙行硬膜外穿刺，成功后置入蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針，見腦脊液回流通暢后注入鹽酸羅哌卡因10 mg（重比重液：1%鹽酸羅哌卡因1 ml+10%葡萄糖1 ml），硬膜外腔留置導(dǎo)管，向頭端置入3.5 cm。平臥后調(diào)節(jié)麻醉平面達(dá)T6～S5。術(shù)中根據(jù)手術(shù)需要，硬膜外分次追加0.5%鹽酸羅哌卡因5～10 ml，手術(shù)結(jié)束后采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）。D組鎮(zhèn)痛泵藥液：地佐辛0.3 mg/kg+舒芬太尼 1 μg/kg+左旋布比卡因 3 mg/kg；S組：舒芬太尼2 μg/kg+左旋布比卡因3 mg/kg；兩組藥液均用生理鹽水稀釋至100 ml。手術(shù)結(jié)束前30 min經(jīng)硬膜外導(dǎo)管分次給予負(fù)荷劑量，D組：地佐辛5 mg+0.5%鹽酸羅哌卡因6～8 ml；S組：鎮(zhèn)痛泵泵液6～8 ml。手術(shù)縫皮時連接鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛（鎮(zhèn)痛泵采用浙江蘇嘉醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn)的“一次性輸注泵”）。鎮(zhèn)痛泵持續(xù)輸注量為2 ml/h，自控鎮(zhèn)痛（PCA）量為0.5 ml/次，鎖定時間為15 min。

1.3 觀察記錄指標(biāo)

1.3.1 觀察并記錄兩組患者術(shù)后 4 h（T1）、8 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）和 48 h（T5）疼痛強度，疼痛強度采用視覺模擬評分（VAS）[2]（0～10 分：0 分為無痛，10 分為劇痛；<4 分為輕度疼痛；4～7分為中度疼痛；>7分為重度疼痛）和舒適度評分（BCS）[3]（0級為持續(xù)疼痛；1級為安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛加重；2級為平臥安靜時無痛，深呼吸或咳嗽及轉(zhuǎn)動體位時輕微疼痛；3級為深呼吸亦無痛；4級為咳嗽時亦無痛）。

1.3.2 記錄術(shù)后48 h內(nèi)PCA按壓總次數(shù)和有效按壓次數(shù)以及舒芬太尼的累積用量。

1.3.3 觀察記錄患者術(shù)后首次肛門排氣時間和運動阻滯恢復(fù)情況。運動阻滯采用改良Bromage分級[4]（0級為無運動阻滯；1級為不能抬起大腿；2級為不能屈膝；3級為不能屈踝關(guān)節(jié)），并記錄患者下肢恢復(fù)至Bromage 0級所需時間。

1.3.4 觀察術(shù)后鎮(zhèn)痛期間患者惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、皮膚瘙癢和呼吸抑制等并發(fā)癥的發(fā)生情況（所有患者均留置導(dǎo)尿管，故未觀察尿潴留情況）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用 t檢驗，計數(shù)資料比較采用 χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后視覺模擬評分及舒適度評分比較

患者VAS及BCS比較：D組患者在T1～5點VAS顯著低于 S 組（P<0.05），BCS 明顯高于 S 組（P<0.05）。 見表1。

表1 兩組術(shù)后T1～5時間點視覺模擬評分和舒適度評分（，分）

表1 兩組術(shù)后T1～5時間點視覺模擬評分和舒適度評分（，分）

注：與S組比較，aP<0.05

指標(biāo) 組別 例數(shù) T1 T2 T3 T4 T5 VAS評分BCS評分D組S組5050 D組S組50503.08±0.52a 5.06±0.702.85±0.82a 1.52±0.753.12±0.25a 4.33±0.743.00±0.54a 1.68±0.752.68±0.79a 3.93±0.972.99±0.83a 1.89±0.532.46±0.67a 3.72±0.552.90±0.75a 2.02±0.782.72±0.43a 3.89±0.382.93±0.61a 1.88±0.89

2.2 兩組自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)及舒芬太尼累積用量比較

術(shù)后 48 h內(nèi) PCA 按壓總次數(shù)：D 組為（11.3±2.2）次，S組為（21.6±3.4）次；有效按壓次數(shù)：D 組為（6.5±1.7）次，S 組為（13.4±2.6）次，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=18.0、15.7，P<0.05）。 48 h 舒芬太尼累積用量：D 組為（67.5±3.4）μg，S 組為（129.7±4.1）μg，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=82.6，P<0.05）。

2.3 兩組術(shù)后運動阻滯恢復(fù)時間及肛門首次排氣時間比較

術(shù)后兩組患者下肢恢復(fù)至Bromage 0級所需時間：D組（5.6±2.5）h，S 組（5.8±2.3）h，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.42，P>0.05）。 術(shù)后首次肛門排氣時間：D 組（26.5±3.2）h，S 組（27.2±2.8）h，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.17，P>0.05）。

2.4 兩組鎮(zhèn)痛期間并發(fā)癥比較

兩組患者鎮(zhèn)痛期間并發(fā)癥的總發(fā)生率比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=14.04，P<0.01）。 見表 2。

表2 兩組鎮(zhèn)痛期間并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致機體明顯的應(yīng)激反應(yīng)，劇烈的應(yīng)激反應(yīng)可致嚴(yán)重的代謝和內(nèi)環(huán)境紊亂。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以抑制機體的應(yīng)激反應(yīng)，促進傷口的愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者的痛苦和不適，有利于患者術(shù)后的康復(fù)。因此，選擇一種安全有效的鎮(zhèn)痛方法很有必要。

地佐辛是苯嗎啡烷類衍生物，是阿片受體部分激動劑，主要激動κ受體，κ受體分布于大腦、腦干和脊髓，激動κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、輕度鎮(zhèn)靜作用，被臨床廣泛應(yīng)用于治療手術(shù)后中等至劇烈疼痛、內(nèi)臟絞痛及晚期癌癥疼痛[5]，其特點是鎮(zhèn)痛作用強。通過觀察發(fā)現(xiàn)，地佐辛復(fù)合舒芬太尼時，兩者具有協(xié)同作用，能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛作用，并可減少舒芬太尼的用量。地佐辛一方面激動κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，同時又對μ受體有部分拮抗作用，且不產(chǎn)生典型的μ受體依賴，可使胃腸平滑肌松弛，減少惡心、嘔吐的發(fā)生率[6]。本研究中，D組患者鎮(zhèn)痛期間惡心、嘔吐等并發(fā)癥少，也證明了這一觀點。

舒芬太尼硬膜外給藥時，藥物可以通過腦脊液或血液吸收，到達(dá)脊髓以上大腦內(nèi)的阿片受體，也可直接彌散通過硬脊膜、蛛網(wǎng)膜、腦脊液，達(dá)到脊髓的羅氏膠質(zhì)區(qū)作用于脊髓的阿片受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[7-8]。但由于舒芬太尼親脂性強，經(jīng)硬膜外給藥時會有部分藥物存留于硬膜外腔而未吸收入血與阿片受體結(jié)合，生物利用度降低，臨床應(yīng)用中，舒芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛用藥量較靜脈鎮(zhèn)痛時用藥量大，同時也增加了惡心、嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生[9]。本研究中舒芬太尼組患者術(shù)后VAS顯著高于D組；術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率高達(dá)24%，頭暈、嗜睡的發(fā)生率也較D組高。這一結(jié)果與以上觀點相一致。

通過觀察顯示，將地佐辛0.3 mg/kg復(fù)合舒芬太尼1 μg/kg應(yīng)用于經(jīng)腹全子宮切除患者術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛，效果確切，不僅可增強鎮(zhèn)痛效果，提高患者術(shù)后舒適度，減少舒芬太尼的用量及并發(fā)癥的發(fā)生，而且不影響患者術(shù)后運動阻滯恢復(fù)時間和首次肛門排氣時間，可安全應(yīng)用于經(jīng)腹全子宮切除術(shù)后患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛。

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[2]曾彥茹,佘守章,許立新,等.噴他佐辛超前鎮(zhèn)痛對患者自控鎮(zhèn)痛效應(yīng)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2011,27(2):167-169.

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