趙文成，黎敏瑩，何少玲，鄭一靈，陳玉蘭，周水秀

廣州市番禺區(qū)大石人民醫(yī)院麻醉科，廣東廣州 511430

椎管內(nèi)麻醉具有便捷、經(jīng)濟(jì)、術(shù)中患者意識(shí)清醒和術(shù)后呼吸抑制及肺部并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[1-2]，但肥胖患者腰椎椎間隙人工手法定位不清，按常規(guī)的椎管內(nèi)穿刺操作，需要反復(fù)試探，長時(shí)間的反復(fù)穿刺會(huì)給患者帶來恐懼，同時(shí)對(duì)患者的腰椎也造成了不必要的損傷，有時(shí)甚至遺留術(shù)后長期腰痛感，且穿刺失敗率較高。肥胖可致腰椎椎間隙手法定位困難而造成腰椎穿刺困難，而C臂機(jī)對(duì)腰椎椎間隙定位準(zhǔn)確，減少了盲目穿刺給患者帶來的痛苦，避免了穿刺并發(fā)癥[3]，可以解決腰椎穿刺困難?，F(xiàn)將我院使用C臂機(jī)對(duì)肥胖致腰椎穿刺困難患者進(jìn)行影像引導(dǎo)定位穿刺的結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年10月～2010年10月我院需行腰椎椎管內(nèi)麻醉且傳統(tǒng)手法無法定位出腰椎椎間隙的患者60例，均無腰椎椎管內(nèi)麻醉史，ASA I～Ⅱ級(jí)；年齡 18～60 歲，平均（41.17±11.86）歲；體重 70～90 kg，平均（80.96±5.27）kg。 隨機(jī)分為 C臂機(jī)影像引導(dǎo)定位腰椎穿刺組（A組）和傳統(tǒng)常規(guī)腰椎穿刺組（B組），每組各30例。兩組患者性別、年齡、體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者按常規(guī)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，入手術(shù)室后開放靜脈通道，吸氧，連續(xù)監(jiān)測心電圖、收縮壓、舒張壓、心率、氧飽和度等指標(biāo)。A組：協(xié)助患者擺好腰椎椎管內(nèi)麻醉穿刺體位，按直入穿刺法先預(yù)測出穿刺點(diǎn)，膠布固定小金屬片標(biāo)記，以C臂機(jī)對(duì)放置金屬片部位的腰椎進(jìn)行正位透視定位，并根據(jù)C臂機(jī)影像引導(dǎo)調(diào)整小金屬片位置，直到準(zhǔn)確定位出需要穿刺的椎間隙，并用手術(shù)專用筆標(biāo)記此定位點(diǎn)，再對(duì)此椎間隙進(jìn)行側(cè)位透視定位以作為穿刺進(jìn)針方向，然后按常規(guī)腰椎椎管內(nèi)麻醉直入法進(jìn)行腰椎穿刺，采用阻力消失法或者負(fù)壓法確定是否到達(dá)硬膜外腔，穿刺成功后根據(jù)需要進(jìn)行腰-硬聯(lián)合麻醉或者硬膜外腔麻醉。B組：協(xié)助患者擺好腰椎椎管內(nèi)麻醉穿刺體位，按直入穿刺法進(jìn)行手法定位，然后進(jìn)行腰椎穿刺，采用阻力消失法和或負(fù)壓法確定是否到達(dá)硬膜外腔，穿刺成功后根據(jù)需要進(jìn)行腰-硬聯(lián)合麻醉或者硬膜外腔麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄定位時(shí)間、腰椎穿刺時(shí)間、定位加腰椎穿刺總時(shí)間及腰椎穿刺成功例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組定位時(shí)間較長，與B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但A組腰椎穿刺時(shí)間（皮膚消毒到穿刺針確認(rèn)成功進(jìn)入硬膜外腔）及定位加腰椎穿刺總時(shí)間均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。 A 組 30例（100%）腰椎椎管內(nèi)穿刺全部成功，B組26例（86.7%）腰椎椎管內(nèi)穿刺成功，4例（13.3%）穿刺失敗而改用其他麻醉方式。

表1 兩組定位及腰椎穿刺時(shí)間比較（，min）

表1 兩組定位及腰椎穿刺時(shí)間比較（，min）

組別 例數(shù) 定位時(shí)間 腰椎穿刺時(shí)間 定位加腰椎穿刺總時(shí)間A組B組P值30304.03±0.650.95±0.24＜0.056.55±1.3419.30±8.05＜0.0510.58±1.2320.25±8.09＜0.05

3 討論

椎管內(nèi)麻醉是我國目前常用的麻醉方法[4]，腰椎椎管內(nèi)麻醉是以腰椎為穿刺點(diǎn)的椎管內(nèi)麻醉。直入法腰椎椎管內(nèi)穿刺是目前最常采用的穿刺術(shù)法，患者通常采用側(cè)臥位，取支配手術(shù)區(qū)范圍中央相應(yīng)的棘突間隙作為穿刺間隙，采用阻力消失法或負(fù)壓法確定穿刺針是否進(jìn)入硬膜外腔[5]。穿刺前麻醉醫(yī)生要用手法定位出需要穿刺的椎間隙，準(zhǔn)確定位穿刺點(diǎn)，椎體定位對(duì)椎管內(nèi)麻醉正確的選擇穿刺間隙非常重要[6]。一般患者，椎間隙定位并不困難，但肥胖患者由于腰椎棘突被軟組織過度覆蓋，椎間隙不清，因此，進(jìn)針點(diǎn)選擇困難[7]。腰椎椎間隙定位困難的肥胖患者如需要行椎管內(nèi)麻醉，按常規(guī)的穿刺操作需要反復(fù)試探穿刺，或者換上、下椎間隙再試探穿刺，會(huì)使患者產(chǎn)生恐懼感也對(duì)其造成了不必要的損傷，腰椎穿刺失敗率也比較高，目前尚未有較好方法解決肥胖患者腰椎穿刺困難的問題。有些麻醉醫(yī)生要求有可能存在腰椎穿刺困難的患者術(shù)前行腰椎X線拍片，但這只能了解其腰椎的大概情況，很少能順利穿刺成功；也有些麻醉醫(yī)生術(shù)中利用床邊拍片機(jī)進(jìn)行穿刺前拍片，但因洗片需要時(shí)間，也做不到準(zhǔn)確定位穿刺點(diǎn)，不能順利完成穿刺操作，而椎管內(nèi)麻醉失敗的最終解決方案則是改用全身麻醉[8]。

C臂機(jī)早已廣泛應(yīng)用于術(shù)中的透視、定位，因其使用方便、定位準(zhǔn)確，現(xiàn)已成為了術(shù)者的有利幫手。C臂機(jī)的應(yīng)用可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少患者痛苦[9-10]，有利于患者康復(fù)。腰椎椎管內(nèi)麻醉穿刺前需要定位椎間隙，對(duì)于肥胖原因造成的腰椎椎間隙手法定位困難患者，可以使用手術(shù)室內(nèi)C臂機(jī)定位，利用其靈活、方便的透視定位技術(shù)對(duì)肥胖患者進(jìn)行腰椎椎間隙透視定位，確定穿刺點(diǎn)及穿刺方向，可以避免盲探和反復(fù)穿刺，從而比較順利的完成穿刺。本研究結(jié)果顯示，A組定位時(shí)間雖然比B組長，但A組腰椎穿刺時(shí)間短，穿刺順利，從定位到穿刺成功總用時(shí)也比B組少，B組因定位不準(zhǔn)而反復(fù)穿刺對(duì)患者損傷較大，有些患者甚至需要超過半小時(shí)才穿刺成功；A組30例患者腰椎椎管內(nèi)穿刺全部成功，B組26例患者腰椎椎管內(nèi)穿刺成功，4例患者穿刺失敗，A組腰椎穿刺成功率明顯高于B組。

綜上所述，C臂機(jī)影像引導(dǎo)定位是解決肥胖患者因手法定位不準(zhǔn)造成腰椎穿刺困難問題的最好方法，值得臨床推廣。

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