王興高，黃喬東，凌地洋

1.廣東省東莞市長安醫(yī)院麻醉科，廣東東莞 523843；2.廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院疼痛科，廣東廣州 510260

三叉神經(jīng)痛是神經(jīng)外科和內(nèi)科的常見病，是一種于面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)發(fā)作的陣發(fā)性劇烈神經(jīng)痛，反復(fù)發(fā)作，頑固性極強[1-2]。三叉神經(jīng)痛多發(fā)生在中老年階段，且發(fā)病率高，以女性居多，其發(fā)病癥狀多在右側(cè)。發(fā)病突然迅速，驟起驟停，疼痛時似閃電刀割、臉部燒灼、疼痛劇烈、難以忍受，極大地影響正常生活。三叉神經(jīng)痛可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，其中以原發(fā)性居多且病因病理復(fù)雜。三叉神經(jīng)痛患者病程較短、疼痛較輕的，可以采取西藥治療、中藥針灸療法和理療等，如果較嚴(yán)重就需要手術(shù)治療，方法有神經(jīng)阻滯療法、伽瑪?shù)吨委?、射頻熱凝療法等[3-4]，其中，在數(shù)字減影血管造影（DSA）定位下射頻熱凝術(shù)治療效果尤其顯著，療效滿意度高。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收治三叉神經(jīng)痛患者57例，男19例，女38例；平均（46.0±0.8）歲；病程 1～24 年，平均（5.0±0.5）年；原發(fā)性三叉神經(jīng)痛47例，繼發(fā)性10例；臨床表現(xiàn)為右側(cè)39例，左側(cè)18例；第Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ支痛6例，第Ⅰ+Ⅱ支痛12例，第Ⅲ支痛14例，第Ⅱ支痛19例，第Ⅰ支痛6例；患者以往均曾服用卡馬西平自行鎮(zhèn)痛，3例曾行靜脈自控鎮(zhèn)痛。

1.2 治療方法

DSA機采用德國西門子Axtom-artis型，射頻儀采用北琪R-2000 B型。手術(shù)方法：在DSA機引導(dǎo)下，行半月神經(jīng)節(jié)射頻溫控?zé)崮g(shù)操作，患者采取仰臥術(shù)位，固定額部及四肢，鼻管給氧，行卵圓孔定位，采用前入路穿刺方法。調(diào)節(jié)DSA機取頦斜透視位，投照器對著顴弓下邊的方向并向患側(cè)旋轉(zhuǎn)15°～25°，調(diào)節(jié)到能清楚的看見卵圓孔的圖像，一般位于最后磨牙根部與下頜切跡的連線上。將卵圓孔調(diào)節(jié)到恰好在下頜骨上1/3交界水平內(nèi)側(cè)。皮膚上對準(zhǔn)卵網(wǎng)孔標(biāo)記穿刺針點，局麻后射頻針對著卵圓孔并同時與X射線投照光束平行推進，可連續(xù)透視下引導(dǎo)穿刺或間歇透視下不斷調(diào)整穿刺針的方向，穿刺過程中如患者出現(xiàn)疼痛即給予靜脈麻醉。到位后插入射頻電極針，叫醒患者，行神經(jīng)電生理測試阻抗，分別給予高頻和低頻方波電刺激，高頻50 Hz，低頻2 Hz，觀察患者三叉神經(jīng)分支支配區(qū)域的病變情況、疼痛和肌肉收縮反應(yīng)，更準(zhǔn)確地確定穿刺部位，然后行靜脈全身麻醉，患者意識消失之后行射頻熱凝治療，熱凝溫度分別為67、70、72～80℃，治療時間是67℃和70℃時各行60 s，72℃以后每次加溫?zé)崮缶尰颊咔逍巡⒂眯∶奁瑱z查角膜反射，以確認(rèn)角膜還保留好的感覺功能。當(dāng)達到目標(biāo)溫度后維持平臺溫度240 s[5]。手術(shù)過程中，要全程監(jiān)測術(shù)者的生命體征，手術(shù)之后給予3 d抗生素以預(yù)防感染。

1.3 療效判定

療效分為顯著、良好、有效、無效。顯著為完全無痛；良好為有輕度疼痛；有效為疼痛明顯減輕，但是需要服止痛藥；無效為疼痛與術(shù)前基本相同。所有患者在術(shù)后10個月行隨訪。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 11.0軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

DSA引導(dǎo)定位下行射頻熱凝術(shù)治療的57例三叉神經(jīng)痛患者，均經(jīng)卵圓孔穿刺成功。手術(shù)后1、3、5、7 d總有效率分別為81%、91%、93%、95%，術(shù)后10個月對57例患者進行隨訪，手術(shù)有效率達到96%，且無復(fù)發(fā)現(xiàn)象，見表1。

表1 DSA定位下射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛情況[n（%）]

2.2 不良反應(yīng)

手術(shù)之后患側(cè)三叉神經(jīng)分布區(qū)觸覺減退11例，麻木感7例，術(shù)后3個月患側(cè)面部觸覺減退癥狀恢復(fù)或減輕，麻木感減輕或消失，面部腫脹2例，給予冰敷治療之后，2 d后腫脹消退。所有患者均未出現(xiàn)顱內(nèi)感染、顱內(nèi)出血、角膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

三叉神經(jīng)痛是指發(fā)生在三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)面部一側(cè)或兩側(cè)的痛如刀割、令人難以忍受的神經(jīng)性疼痛疾病。發(fā)病年齡多在40歲之后，且女多于男。陣發(fā)劇烈疼痛時，說話或微風(fēng)輕吹都會導(dǎo)致疼痛難忍。三叉神經(jīng)痛在臨床上可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛比較常見，病因和發(fā)病機制至今尚不清楚，通常有三方面解釋，一是因為腦膜增厚、神經(jīng)通過的骨孔狹窄造成壓迫引起，二是血管硬化壓迫神經(jīng)造成，三是巖骨骨質(zhì)畸形引起[5-6]。其說法不一，又有神經(jīng)血管壓迫學(xué)說、神經(jīng)變性學(xué)說、癲癇學(xué)說等。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛則是由于炎癥、血管畸形或者腫瘤壓迫引起，疼痛多有持續(xù)性的特點，病變體征可以查出。三叉神經(jīng)痛常造成患者較大的痛苦，而這種反復(fù)發(fā)作的短暫劇烈疼痛是發(fā)病者難以忍受的，嚴(yán)重影響患者的正常生活和工作，因此這種疾病受到醫(yī)學(xué)界的廣泛重視[7]。早期的藥物治療主要以卡馬西平為主，但是如果長期服用這用藥物，療效會慢慢下降，因而需要加大藥量，這樣會影響到患者的肝腎功能，且會出現(xiàn)白細胞降低等不良情況。如果采用手術(shù)治療，不僅創(chuàng)傷較大，還會出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥[8]。采用C型臂X線機定位治療，操作起來方便，設(shè)備簡單，療效成功率能達到82%，但受患者的頭位和球管投射的角度的嚴(yán)重影響，使得穿刺針在進入卵圓孔時的位置和深度欠缺準(zhǔn)確的判斷。在CT引導(dǎo)下進行治療，雖然CT可以準(zhǔn)確引導(dǎo)穿刺方向和正確判斷入顱的深度，其近期有效率可以達到86%，但是因只能在閑置的CT手術(shù)室來完成，其應(yīng)用具有了很大的限制性[9]。神經(jīng)導(dǎo)航定位是這幾年應(yīng)用在臨床的定位系統(tǒng)，雖然近期療效不錯，但是因為費用較高，且操作復(fù)雜，所以并不常用。血管造影數(shù)字減影技術(shù)（DSA）是血管造影的影像通過數(shù)字化處理之后，把不需要的組織影像刪除掉，只保留血管影像，其分辨率高，圖像清晰。DSA適用于全身的各部位血管性疾病和腫瘤的檢查，為血管狹窄的定位測量和觀察血管病變提供清晰有效的立體圖像，為三叉神經(jīng)痛的檢查診斷和治療提供了有效的技術(shù)條件。在DSA的引導(dǎo)下進行穿刺治療三叉神經(jīng)痛，可以很清晰地顯示出卵圓孔從而避免重疊，尤其是經(jīng)過改進之后，大大提升了穿刺的準(zhǔn)確性。而本組的57例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，都是在DSA的引導(dǎo)下治療，治療后1周的有效率達到95%。進行10個月后的跟蹤訪問，有效率達到了96%，無復(fù)發(fā)現(xiàn)象，其中1例患者訴射頻熱凝術(shù)后3個月疼痛逐漸減輕至完全不痛，可能為患者個體差異，神經(jīng)射頻熱凝后3個月才開始變性亦或是其他原因尚不得而知。

綜上所述，我們認(rèn)為DSA定位下射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛不僅安全有效，而且準(zhǔn)確客觀，無不良反應(yīng)和并發(fā)癥，不易復(fù)發(fā)。

[1]朱浩江.射頻熱凝治療三叉神經(jīng)痛的臨床分析[J].醫(yī)學(xué)信息,2009,22(11):2516-2517.

[2]霍紅艷,郝服.中西醫(yī)結(jié)合治療三叉神經(jīng)痛43例療效觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2011,49(10):32.

[3]王磊,徐淑軍.神經(jīng)導(dǎo)航下射頻熱凝治療三叉神經(jīng)痛的臨床研究[J].山東大學(xué)學(xué)報,2007,45(9):965-967.

[4]高峰,李華,于冬梅.經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2011,49(30):141.

[5]盧振和,高崇榮,宋文閣.射頻鎮(zhèn)痛治療學(xué)[M].鄭州:河南科學(xué)技術(shù)出版社,2009:28-30.

[6]余游(綜述),杜貽慶(審校).三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)的基礎(chǔ)研究和治療進展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2011,17(10):1519-1522.

[7]張強,彭莉萍.DSA機引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺卵圓孔行射頻溫控?zé)崮g(shù)治療三叉神經(jīng)痛[J].卒中與神經(jīng)疾病,2007,14(4):242-244.

[8]藍惠琴,彭莉萍.DSA介導(dǎo)經(jīng)蝶腭窩上頜神經(jīng)射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛(Ⅱ支)的護理[J].護理實踐與研究,2010,7(3):61-62.

[9]劉壘,董方.選擇性射頻熱凝治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床觀察[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2006,3(3):73-74.