肖建軍 王曉陽 曾綺丹 項文娜 賈慶 彭文獻(xiàn)

(溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院,浙江 瑞安 325200)

新生兒缺氧缺血性腦病(hypoxic-ischemic encephalopathy,HIE)是指新生兒因圍生期腦血供和氣體交換障礙所致的一種全腦性損傷,嚴(yán)重者可致新生兒死亡或?qū)е虏豢赡嫘阅X損害[1],如智力低下、腦性癱瘓、生長發(fā)育落后、癲疒間等。近年來,磁敏感加權(quán)成像(susceptibility-weighted imaging,SWl)作為一種新型MR成像技術(shù),利用不同組織間的磁敏感性差異,通過選擇合適的回波時間而產(chǎn)生靜脈內(nèi)最大的信號抵消,結(jié)合相位信息調(diào)整最終影像的對比,對磁場的不均勻性特別敏感[2],在微小出血灶、血管畸形、多發(fā)性腦出血、腦梗死并發(fā)出血等方面具有一定的優(yōu)勢,可作為HIE早期診斷的輔助工具,并為患兒的病理性質(zhì)及預(yù)后的判斷提供重要信息。本文將SWI應(yīng)用于HIE患兒的診斷與近期隨訪,探討HIE早期與3個月后隨訪的SWI表現(xiàn),現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)∶選取2009年9月至2011年3月本院新生兒科HIE患兒39例,其中足月兒16例,參照中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組2005年修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]∶(1)有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史,以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)(胎心＜100次,持續(xù)5分鐘以上；和/或羊水III度污染),或者在分娩過程中有明顯窒息史；(2)出生時有重度窒息,指Apgar評分1分鐘≤3分,并延續(xù)至5分鐘時仍≤5分；或者出生時臍動脈血?dú)鈖H≤7.00；(3)出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、并持續(xù)至24小時以上。早產(chǎn)兒HIE 23例,參照常立文等[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)的建議∶(1)有缺氧的證據(jù)∶動脈血PaO2＜50 mmHg或/和SaO2＜85%,或存在因缺氧引起的酸中毒(BE＜-10mmol/L)；(2)有一定的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征。39例HIE患兒中,男21例,女18例,日齡3～10天,平均7.5天,其中,足月兒輕度5例,中度9例,重度2例；早產(chǎn)兒輕度19例,重度4例。所有患兒均排除先天畸形、先天代謝性疾病及宮內(nèi)感染等。

1.2 設(shè)備和參數(shù) 采用德國Siemens公司Avanto 1.5T超導(dǎo)型MR掃描儀,標(biāo)準(zhǔn)相控陣頭部線圈,軟件版本Syngo MRB15。常規(guī)行橫軸位快速自旋回波(TSE)T2WI和自旋回波(SE)TlWI序列(必要時加矢狀位,冠狀位掃描),SE/EPI-DWI(TR2900ms,TE 89ms,彌散敏感系數(shù)b值1000s/mm2),然后行橫軸位SWI序列。SWI使用本機(jī)型自帶掃描序列并適當(dāng)優(yōu)化,具體參數(shù)∶TR 49ms,TE 40ms,FOV 230mm×230mm,矩陣 320×320,偏轉(zhuǎn)角20°,帶寬 80kHz,相位編碼方向一般選擇左右方向,并行采集因子2.0,層厚2.0mm,層間距0,掃描48層。采集結(jié)束時可得到兩組圖像,即強(qiáng)度圖像和相位圖像。此后可在工作站上進(jìn)行數(shù)據(jù)的進(jìn)一步處理,經(jīng)過高通濾波、數(shù)據(jù)疊加及最小信號強(qiáng)度投影(Min IP)等處理,形成最終的SWI圖像。由兩位放射科副主任醫(yī)師雙盲法讀片,對有異議的病例經(jīng)多位有經(jīng)驗的放射科醫(yī)師討論確定。

1.3 診療方案 急性期早期檢查為生后3～10天病情相對穩(wěn)定時,檢查前30分鐘給予10%水合氯醛口服或灌腸0.3～0.5mL/kg,使患兒在睡眠狀態(tài)下完成檢查。常規(guī)行橫軸位T1WI、T2WI,DWI(必要時加矢狀位,冠狀位)掃描,均增加橫軸位SWI掃描。對HIE診斷明確的患兒,除常規(guī)給予對癥支持減輕腦水腫等治療外,注射用鼠神經(jīng)生長因子[商品名∶蘇肽生,舒泰神(北京)生物制藥股份有限公司生產(chǎn),批準(zhǔn)文號∶國藥準(zhǔn)字S20060023],其中足月兒給予30μ g,早產(chǎn)兒 15μ g,肌肉注射 1次/d,連用10天。出院后繼續(xù)使用,10天為1個療程,每月1個療程,連續(xù)使用3個療程。

1.4 隨訪 HIE患兒出院后3個月來院復(fù)診,復(fù)查MRI,評估臨床療效。必要時患者出院后6個月再次來院復(fù)查MRI。

2 結(jié) 果

2.1 早產(chǎn)兒與足月兒病灶部位的區(qū)別 早產(chǎn)兒病變多位于腦室周圍室管膜下及腦室內(nèi)出血,腦室旁白質(zhì)軟化,隨訪期間抽搐、發(fā)育滯后多見；足月兒多見大腦皮層斑片或斑點(diǎn)狀出血、腦實質(zhì)的損傷,基底節(jié)病變,隨訪期間智力發(fā)育遲緩、肌張力增高多見。

2.2 MRI與臨床表現(xiàn) 39例中,37例患兒住院期間SWI呈低信號。其中僅SWI發(fā)現(xiàn)低信號灶而其他序列無異常信號的有8例,3個月后隨訪,患兒臨床癥狀好轉(zhuǎn),復(fù)查SWI仍存在低信號灶的5例,見圖1,3例低信號灶消失。除SWI外其他序列亦有異常改變的29例,其中17例復(fù)查MRI顯示T1WI、T2WI或DWI異常信號消失,SWI低信號灶仍然存在,但是病灶有減少或范圍有減小,見圖2與圖3,患兒臨床癥狀基本消失,嬰兒反應(yīng)佳,發(fā)育良好；12例復(fù)查MRI顯示SWI低信號灶無明顯改變,并且T1WI、T2WI或DWI異常信號改變不明顯,臨床癥狀仍有不同程度的肌張力增高、抽搐、發(fā)育滯后等。有2例患兒住院期間表現(xiàn)為T1WI呈可疑出血病灶,在SWI上并無發(fā)現(xiàn),該2例患兒3個月后臨床癥狀均好轉(zhuǎn),經(jīng)過復(fù)查MRI,T1WI上述可疑出血病灶消失,其中1例患兒新生兒期表現(xiàn)為拒奶、易激惹、煩躁、肌張力增高癥狀,早期MRI表現(xiàn)為T1WI、DWI高信號,SWI等信號,3個月后上述癥狀消失,T1WI、DWI高信號灶消失,僅蛛網(wǎng)膜下隙稍微增寬,見圖4與圖5。39例隨訪患兒MRI表現(xiàn)與預(yù)后情況見表1所示。

圖1 1a T1WI、1b T2WI、1c DWI各序列未見異常信號,1d SWI顯示右側(cè)顳葉、枕葉見多處極低信號出血灶。

圖2 2a T1WI顯示兩側(cè)小腦斑點(diǎn)狀高信號；2bT2WI顯示左側(cè)小腦斑點(diǎn)狀低信號；2c SWI顯示兩側(cè)小腦明顯斑點(diǎn)及斑片狀極低信號出血灶,病灶數(shù)量、大小、范圍均比2a、2b明顯。

圖3 為圖2病例治療3個月后復(fù)查。3a T1WI、3b T2WI顯示腦實質(zhì)內(nèi)未見異常信號,與2a、2b對比病灶轉(zhuǎn)陰∶3c SWI見兩側(cè)小腦半球斑點(diǎn)狀低信號出血?dú)埩舨≡?與2c對比病灶有所吸收。

圖4 4a T1WI、4c DWI顯示兩側(cè)腦室后角旁點(diǎn)狀高信號；4b T2WI未見顯示,4d SWI未見顯示。

圖5 為圖4病例治療3個月后復(fù)查。5a、5c與4a、4c對比,原T1W1,DWI兩側(cè)腦室后角旁斑點(diǎn)狀異常信號灶已消失。

表1 隨訪患兒MRI表現(xiàn)與預(yù)后評估

3 討 論

近年來,MRI廣泛應(yīng)用于新生兒HIE早期輔助診斷,對患兒的病理性質(zhì)及預(yù)后的判斷提供重要信息,而且它無創(chuàng)性、無X線輻射的危害,其中SWI是一種新發(fā)展起來的MR成像技術(shù),利用體磁化率效應(yīng)差異而產(chǎn)生圖像對比的磁共振成像法,由于出血灶中含有去氧血紅蛋白以及含鐵血黃素等順磁性物質(zhì),使局部的磁場產(chǎn)生不均勻性,這種差異盡管很小,卻足以使小出血灶和周圍組織產(chǎn)生相位差異,能較傳統(tǒng)MR序列更清晰、敏銳地顯示出血部位,對小靜脈出血(尤其是微小出血)、出血產(chǎn)物及鐵沉積的顯示,比常規(guī)梯度回波序列更敏感；在早期即可有信號的改變,在出血2.5小時內(nèi)就可以發(fā)現(xiàn)顯示出血灶,最早在20分鐘就可以被發(fā)現(xiàn),而CT不能發(fā)現(xiàn)的微量的出血也可以顯示,使CT對腦出血診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”地位受到挑戰(zhàn)[5-7]。

SWI在微小出血灶的數(shù)量及面積的顯示上具有明顯優(yōu)勢,有助于更好地評估HIE損害的程度及預(yù)后,尤其晚期其他序列上病灶信號或數(shù)值轉(zhuǎn)陰時,沉積的含鐵血黃素在SWI上的顯示是其他序列無法比擬的[8-9]。

隨訪過程中發(fā)現(xiàn)SWI及其他序列信號灶呈動態(tài)演變,表現(xiàn)出一定的特點(diǎn)。僅SWI發(fā)現(xiàn)低信號灶而其他序列無異常信號,3個月后復(fù)查SWI仍表現(xiàn)為低信號灶的,證實為出血病灶(圖1)；復(fù)查SWI低信號灶消失的,考慮第一次的SWI低信號灶為偽影或正常早產(chǎn)兒腦組織可能,可見通過隨訪,可進(jìn)一步明確或排除出血病灶,減少M(fèi)RI的誤診率。SWI發(fā)現(xiàn)低信號灶且其他序列亦有異常信號的(圖2),3個月后復(fù)查其他序列異常信號消失、SWI低信號病灶未轉(zhuǎn)陰但數(shù)量有減少或范圍有減小(圖2c,圖3c),患兒臨床癥狀也同步好轉(zhuǎn)；SWI低信號灶及T1WI、T2WI或DWI異常信號均改變不明顯的,患兒仍存在較明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征,可見MRI的演變與臨床癥狀轉(zhuǎn)歸有一定的關(guān)聯(lián)性。2例新生兒期SWI并無異常信號的病例,雖T1W1或DWI有高信號灶,經(jīng)過治療后復(fù)查,病灶消失,臨床癥狀好轉(zhuǎn),認(rèn)為有可能是皮層下病變或脂質(zhì)樣病變,而不是出血性改變,提示預(yù)后良好,MRI顯示蛛網(wǎng)膜下隙稍微增寬,有待進(jìn)一步隨訪(圖4,圖5)。

綜上所述,可見對HIE患兒常規(guī)頭顱MRI序列后增加SWI掃描,并通過近期隨訪,對確定HIE的出血病灶及范圍,同時排除假陽性出血病灶,進(jìn)而指導(dǎo)對預(yù)后的評估,及早合理干預(yù)、改善預(yù)后具有一定價值。

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