陳勝海 周 軍 壽華達

(紹興縣中醫(yī)院,浙江 紹興 312030)

正常人和大部分原發(fā)性高血壓者(essential hypertension,EH)的24小時血壓變化具有一定規(guī)律,即白晝血壓處于較高水平,而夜間處于較低水平。以晝夜血壓均值作比較,夜間收縮壓下降(night systolic blood pressure fall,NSBPF)幅度大于10%者稱“杓型”或血壓晝夜節(jié)律正常；小于10%者稱“非杓型”或血壓晝夜節(jié)律消失[1]。本文根據(jù)高血壓腦出血早期晝夜血壓變化幅度,將高血壓腦出血患者分為杓型組和非杓型組,對不同血壓變異(blood pressure variability,BPV)類型與繼續(xù)出血和預后的關系進行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年6月～2010年6月在本院住院的高血壓腦出血患者121例,男89例,女32例,年齡 59～83歲,平均(71.6±6.3)歲。入選標準∶(1)入院時間在發(fā)病6小時內(nèi),并在發(fā)病6小時內(nèi)經(jīng)頭顱CT檢查確診為腦出血；(2)出血量在10～30mL,血腫形態(tài)規(guī)則,出血位置在基底節(jié)區(qū)或腦葉,未破入腦室和蛛網(wǎng)膜下隙；(3)首次發(fā)病或既往發(fā)病后未留下肢體癱瘓后遺癥的再發(fā)者。排除標準∶(1)腦梗塞后出血和出血前抗凝或溶栓者；(2)繼發(fā)于其他系統(tǒng)疾病(如血液病、血管淀粉樣變、腫瘤等)的腦出血；(3)排除合并有心力衰竭、主動脈夾層、心絞痛者。

1.2 方法

1.2.1 血壓監(jiān)測 患者入院后,安靜、平臥,人工測量血壓,獲得首次血壓后,應用美國Spacelabs90217動態(tài)血壓監(jiān)測儀行動態(tài)血壓監(jiān)測,每半小時測量血壓一次,儀器自動充氣測壓并記錄血壓儲存數(shù)據(jù),在測量時記錄儀認為數(shù)據(jù)可疑,5分鐘后自動重測1次,以保證數(shù)據(jù)可靠,24小時有效測量次數(shù)大于85%。上午6∶00～21∶00為白天血壓,21∶00～6∶00為夜間血壓,統(tǒng)計 24小時平均收縮壓(24hSBP)、24小時平均舒張壓(24hDBP)、白天平均收縮壓(dSBP)、夜間平均收縮壓(nSBP)、白天平均舒張壓(dDBP)、夜間平均舒張壓(nDBP)和夜間收縮壓下降幅度(NSBPF)。NSBPF=(dSBP-nSBP)÷dSBP[1]。

1.2.2 分組 NSBPF≥10%者共計34例,分入杓型組；NSBPF＜10%者共計87例,分入非杓型組。兩組患者的年齡、性別比、出血部位和入院時出血量、GCS評分、NHISS評分無顯著性差異,具有可比性,見表1。

1.2.3 血壓控制 根據(jù)歐洲腦出血指南[2],對收縮壓(SBP)＞180mmHg或舒張壓(DBP)＞105mmHg的患者,均口服卡托普利片降壓,如果血壓持續(xù)不降,加服氨氯地平片。急性期避免24小時內(nèi)降壓幅度＞20%。

1.2.4 繼續(xù)出血量的判定 所有患者在求診時均予頭顱CT檢查,入院后24～48小時再次頭顱CT檢查,根據(jù)多田公式(0.5×長×寬×層數(shù))計算血腫體積,對比前后血腫體積計算繼續(xù)出血量。

1.2.5 GCS和NIHSS評分方法 所有患者在入院時行格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale,GCS)和NIHSS評分[3],24小時后再次行GCS評分,3個月后隨訪對患者行NIHSS評分。

1.2.6 統(tǒng)計學處理 所測結(jié)果均以平均數(shù)±標準差表示,兩組比較用t檢驗。采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件分析。

2 結(jié) 果

2.1 121例中,24小時血壓動態(tài)變化呈非杓型者共計 87例,占 71.9%；兩組患者 24hSBP、24hDBP、dDBP無顯性著差異,dSBP、nSBP、nDBP、NSBPF有顯著性差異(P＜0.01)見表1。

表1 兩組腦出血患者24小時動態(tài)血壓比較(±s)

表1 兩組腦出血患者24小時動態(tài)血壓比較(±s)

與杓型組比較**P＜0.01

組 別 非杓型組(n=87) 杓型組(n=34)24hSBP(mmHg) 178.4±11.6 176.3±11.3 24hDBP(mmHg) 96.3±8.9 95.4± 9.1 dSBP(mmHg) 182.2±10.3** 187.7± 9.7 dDBP(mmHg) 97.5±8.5 100.2± 8.9 nSBP(mmHg) 174.4±9.7** 164.9± 8.9 nDBP(mmHg) 95.1±7.9** 90.6± 6.7 NSBPF(%) 4.37** 12.93

2.2 兩組患者24小時后平均出血量比前均有增加(P＜0.01),非杓型組24小時后平均出血量和繼續(xù)出血量均高于杓型組(P＜0.01),有顯著性差異；24小時后GCS評分非杓型組低于杓型組(P＜0.05),有顯著性差異,見表2。

2.3 非杓型組病死率高于杓型組,非杓型組3個月后的NIHSS評分高于杓型組,但均無顯著性差異(P＞0.05)見表2。

表2 兩組腦出血病人出血量、GCS評分和NIHSS評分比較(±s)

表2 兩組腦出血病人出血量、GCS評分和NIHSS評分比較(±s)

與杓型組比較*P＜0.05,**P＜0.01；與入院時比較#P＜0.01

組 別 非杓型組(n=87) 杓型組(n=34)男/女 61/26 23/11年齡(y) 70.6±7.7 71.8±8.7入院時出血量(mL) 21.6±4.3 20.5±5.2 24h后出血量(mL) 32.1±5.5**# 24.3±5.0#繼續(xù)出血量(mL) 10.5±4.9** 3.8±5.0入院時GCS 11.6±4.2 11.5±3.1 24h后GCS 9.2±2.8* 10.4±2.7 3個月內(nèi)死亡(%) 26(29.8) 9(26.5)入院時NIHSS評分 9.6±4.0 9.3±3.7 3個月后NIHSS評分 5.3±3.3 4.5±2.7

3 討 論

血壓變異表示一定時間內(nèi)的血壓波動,正常健康者血壓晝夜波動曲線呈雙峰一谷的長柄杓形,白天基本處于相對較高水平,夜間血壓處于相對較低水平。這種血壓節(jié)律改變對機體適應活動和對心、腦、腎器官具有保護作用。而大多數(shù)腦卒中患者的血壓晝夜節(jié)律消失,非杓型增多[4]。本研究結(jié)果顯示腦出血患者收縮壓明顯升高,夜間血壓負荷大,晝夜節(jié)律降低,血壓變異呈非杓型者占總?cè)虢M病例的71.9%,稍低于杜秀民等[5]報道的86%,明顯高于無腦卒中者的10.9%[6]。

對高血壓患者進行的大量研究顯示,非杓型高血壓患者比杓型高血壓患者更容易發(fā)生靶器官損害,有著更高的心血管疾病發(fā)病率和病死率,尤其容易發(fā)生左室肥厚和腦卒中[7]。而腦出血早期血壓變異類型對腦出血有何影響,目前未見國內(nèi)報道。本研究顯示∶腦出血早期血壓變異呈非杓型組比杓型組繼續(xù)出血量明顯增加,GCS評分明顯下降,有顯著性差異；而在遠期病死率和功能恢復方面,非杓型組病死率比杓型組高,3個月后NIHSS評分比杓型組差,但兩者無顯著性差異。

腦卒中急性期血壓變化難以單一解釋。推測有多種促成因素,主要因素包括高血壓病史,神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)(交感神經(jīng),糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素)激活,心輸出量增加及住院應激等[8],以上因素可能也是腦出血早期血壓變異呈非杓型組繼續(xù)出血增加,早期GCS下降的原因。

腦出血早期血壓水平和與預后關系呈J型關系[9],國內(nèi)外多個指南對腦出血早期高血壓均設立了降壓指征和目標值[10-11]。而本觀察結(jié)果顯示∶在控制腦出血早期血壓水平的同時,尚需注意血壓變異類型,加強對夜間血壓的控制。

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[4]王紅雷,邢適穎,董平栓.冠心病并發(fā)腦卒中的高血壓患者24h動態(tài)血壓變化特征分析.中國實用神經(jīng)疾病雜志,2010,13(13)∶75

[5]杜秀民,胡衛(wèi)良,孫德華.腦卒中急性期血壓的變化規(guī)律及肢體運動前后血壓變化.中國康復醫(yī)學雜志,2008,23(6)∶518

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[8]International Society of Hypertension Writing Group.International society of hypertension∶statement on the management of blood pressure in acute stroke.J Hypertens,2003,21(4)∶665

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[11]Morgenstern L B,Hemphill J C,Anderson C,et al.Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage∶A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association.Stroke,2010,41(9)∶2108