金漢宏 劉 丹 馮國(guó)友 楊建秋

(杭州燒傷專科醫(yī)院,浙江 杭州 310021)

手腕部深度燒傷創(chuàng)面多見(jiàn)于電擊傷、熱壓傷等,常伴有骨、肌腱、神經(jīng)等深部組織的暴露,如果不能有效覆蓋,容易導(dǎo)致創(chuàng)面感染加深,破壞深部的肌腱,神經(jīng)等組織,腹部皮瓣供區(qū)隱蔽,供瓣面積大,可根據(jù)創(chuàng)面情況形成不同的軸型皮瓣,必要時(shí)還可多個(gè)供瓣,手術(shù)安全簡(jiǎn)單,在修復(fù)手及前臂創(chuàng)面中占重要地位,適合缺損范圍比較大的創(chuàng)面,但存在患肢制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng),需分次手術(shù)等缺點(diǎn)[1]。也可以用游離皮瓣修復(fù),但存在解剖變異,對(duì)術(shù)者的顯微外科操作技術(shù)要求較高等不足[2]。2005年5月～2010年5月,作者應(yīng)用前臂皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣修復(fù)手腕部深度燒傷創(chuàng)面19例,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共19例,男9例,女10例；年齡20～56歲,平均32.5歲。燒傷原因∶熱壓傷15例,電燒傷3例,化學(xué)燒傷1例。修復(fù)部位∶腕背9例,掌背8例,前臂下段2例。皮膚缺損面積3cm×3.5cm～5.0cm×7.0cm。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位,采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,手術(shù)在止血帶控制下進(jìn)行。創(chuàng)面徹底清創(chuàng),清除壞死組織,保留變性但連續(xù)性存在的肌腱、神經(jīng)等深部組織。根據(jù)創(chuàng)面的形狀、大小在受傷前臂橈側(cè)或者尺側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣,軸點(diǎn)設(shè)計(jì)在橈骨莖突或其上,根據(jù)需要而選擇,不能超過(guò)腕關(guān)節(jié),皮瓣較創(chuàng)面適當(dāng)放大,皮瓣蒂部采用皮蒂形式旋轉(zhuǎn)。按照設(shè)計(jì)皮瓣從一側(cè)開始,由近及遠(yuǎn)切開皮膚、皮下組織,在深筋膜下或肌膜淺層上切取皮瓣,切勿將筋膜與皮瓣分離,不需要解剖深部知名動(dòng)脈及其皮支血管。在皮瓣近側(cè)點(diǎn)至軸點(diǎn),在真皮層向兩側(cè)分離形成寬度為2.0cm左右的筋膜蒂,將頭靜脈和前臂皮神經(jīng)包含其內(nèi),皮瓣蒂部根據(jù)需要可帶一約1.0cm寬的條狀皮膚,使蒂部寬松不受壓,蒂長(zhǎng)根據(jù)缺損創(chuàng)面而定。從軸點(diǎn)至創(chuàng)面做一切口,將皮膚的淺層兩側(cè)適當(dāng)?shù)钠は掠坞x,形成一明道,供皮瓣蒂部通過(guò),確保皮瓣蒂部寬松。放開止血帶后觀察皮瓣血供及皮瓣內(nèi)頭靜脈充盈情況,證實(shí)皮瓣血供良好后逆行移位,覆蓋創(chuàng)面,皮瓣下放置引流片。頭靜脈怒張者在皮瓣蒂部旋轉(zhuǎn)點(diǎn)處結(jié)扎頭靜脈,頭靜脈無(wú)怒張者不予處理。本組9例皮瓣采用頭靜脈蒂部結(jié)扎,10例頭靜脈未予結(jié)孔。皮瓣切取范圍為3.5 cm×4.0 cm～5.5 cm×8.0 cm。供區(qū)依據(jù)創(chuàng)面大小直接縫合或者游離植皮處理。術(shù)后給予抗感染等治療,無(wú)需防血管痙攣、防血栓形成等處理。隔日換藥,2周左右拆線后指導(dǎo)手腕部功能康復(fù)鍛煉。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 兩組皮瓣頭靜脈不同處理方法的愈合率進(jìn)行 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

本組17例皮瓣全部成活,創(chuàng)面一期愈合,皮瓣術(shù)后血供豐富,回流正常,無(wú)青紫、腫脹、水皰形成等靜脈回流障礙現(xiàn)象。2例術(shù)后因皮瓣靜脈回流障礙導(dǎo)致遠(yuǎn)端部分壞死,經(jīng)換藥后愈合(見(jiàn)表1)。術(shù)后隨訪2～20個(gè)月,皮瓣色澤、質(zhì)地、彈性良好,無(wú)攣縮現(xiàn)象,手腕部功能恢復(fù)滿意。

表1 頭靜脈不同處理方法結(jié)果比較

典型病例 女,33歲,農(nóng)民,右手及前臂被炒茶機(jī)熱滾筒擠壓傷36天入院,其中腕部創(chuàng)面4.0cm×5.0cm,肌腱裸露,部分變性壞死,術(shù)前做創(chuàng)面細(xì)菌學(xué)培養(yǎng),清創(chuàng)換藥,入院后4天手術(shù)。術(shù)中清創(chuàng),去除水腫肉芽和壞死部分肌腱,保留變性的肌腱組織,在前臂設(shè)計(jì)內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣,范圍略大于創(chuàng)面切取皮瓣,皮瓣蒂部寬約2cm,明道轉(zhuǎn)移,間斷縫合,皮瓣下放置引流皮片,供瓣創(chuàng)面取同側(cè)腹股溝全厚皮片移植,打包加壓固定,12天拆線,創(chuàng)面一期愈合,隨訪2月,皮瓣色澤、質(zhì)地和手腕部功能恢復(fù)良好(圖1～3)。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 術(shù)后1天皮瓣血運(yùn)良好

圖3 術(shù)后2月功能良好

3 討 論

依據(jù)鄭和平等[3]報(bào)道,前臂下 1/3段的皮神經(jīng)、淺靜脈、骨膜、筋膜和皮膚的營(yíng)養(yǎng)血管同源。前臂外側(cè)皮神經(jīng)-頭靜脈的營(yíng)養(yǎng)血管來(lái)自橈動(dòng)脈穿皮支6～11支,掌淺支穿皮支 2～6支,橈骨莖突返支穿皮支1～2支,鼻煙壺穿皮支1～2支。橈動(dòng)脈肌間隙骨皮穿支1～3支分布橈骨體部中下段的裸露區(qū)。前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)-貴要靜脈的營(yíng)養(yǎng)血管來(lái)自尺動(dòng)脈穿皮支5～9支。骨間前動(dòng)脈和骨間后動(dòng)脈發(fā)骨皮穿支1～3支,分布尺骨中下段骨膜。前臂后皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管來(lái)自橈側(cè)副動(dòng)脈穿皮支2～6支,骨間后動(dòng)脈尺側(cè)骨穿皮支1～3支,橈側(cè)骨穿皮支1～2支,骨間前動(dòng)脈腕背支穿皮支3～5支。骨間后動(dòng)脈發(fā)肌骨膜6～8支,分布尺骨中上段背側(cè)骨膜。上述穿皮支平均外徑在0.5～0.8 mm,穿皮支、筋膜支、皮神經(jīng)-淺靜脈營(yíng)養(yǎng)血管,形成皮神經(jīng)-淺靜脈血管鏈以及深、淺筋膜血管網(wǎng)。這樣為本術(shù)式的皮瓣動(dòng)脈供血和靜脈的回流提供了解剖學(xué)依據(jù)。可以根據(jù)需要設(shè)計(jì)為前臂外側(cè)皮神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和前臂后側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂,三種皮神經(jīng)-淺靜脈營(yíng)養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂?gòu)?fù)合瓣,旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)在腕關(guān)節(jié)平面,可用于手部創(chuàng)面修復(fù)。

前臂皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣實(shí)際上是一種穿支皮瓣,穿支皮瓣是顯微外科皮瓣移植的新發(fā)展,符合組織移植受區(qū)修復(fù)重建好,供區(qū)破壞損失小的原則[4]。該方法手術(shù)操作簡(jiǎn)便,無(wú)需解剖和犧牲主干動(dòng)脈,不影響手腕部血供。因?yàn)榕R近手腕部,所以修復(fù)創(chuàng)面質(zhì)地、顏色、厚度接近,外形比較滿意。皮瓣面積較小時(shí),供區(qū)可直接縫合,不需要植皮?？筛鶕?jù)創(chuàng)面情況,靈活設(shè)計(jì) 皮瓣及旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。但是,前臂為人體暴露部位,皮瓣切取后影響美觀,因此需根據(jù)患者的年齡、性別、職業(yè)等掌握手術(shù)適應(yīng)證。

臨床選用時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)∶(1)術(shù)前應(yīng)用多普勒血流儀探測(cè)穿支血管的淺出點(diǎn),保證皮瓣蒂部的血管網(wǎng)完整性和有效性；(2)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至少有軸型血管經(jīng)過(guò),或?yàn)榻钅てぶУ拇┏鳇c(diǎn)；(3)切取皮瓣盡量沿深筋膜和皮神經(jīng)、皮靜脈血管網(wǎng)的縱行方向切??；(4)蒂部可不帶皮膚做成島狀,但必須包含深筋膜和皮下組織,寬度2cm左右,含充足的腕部細(xì)小穿支血管和前臂鏈?zhǔn)轿呛涎軈?保證皮瓣血供；(5)遠(yuǎn)端蒂皮瓣的壞死常常與靜脈回流障礙有關(guān),對(duì)于皮瓣內(nèi)淺靜脈干能否幫助皮瓣靜脈血的逆向回流,仍有較多爭(zhēng)議[5]。作者將皮瓣掀起后,放松止血帶,觀察淺靜脈干的充盈情況,如淺靜脈干怒張?jiān)龃殖梢粓?jiān)韌條索,則在蒂部遠(yuǎn)側(cè)1～2cm將其分出結(jié)扎,阻斷遠(yuǎn)端靜脈血的灌入；如淺靜脈干不再怒張,表明遠(yuǎn)側(cè)的創(chuàng)傷已將其屬支損傷,淺靜脈干的回流來(lái)源不復(fù)存在,即不必再對(duì)其進(jìn)行處理。頭靜脈結(jié)扎組皮瓣成活率雖然高于未結(jié)扎組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明處理頭靜脈不影響皮瓣成活；(6)因蒂部較寬,經(jīng)皮下隧道移位時(shí)對(duì)蒂部多有壓迫,應(yīng)行明道移位,切口處皮膚向兩側(cè)銳性分離3～4cm,以充分容納血管蒂[6]。皮瓣轉(zhuǎn)折處理直接影響手術(shù)成敗,因此設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)應(yīng)在靠蒂部處增加一三角瓣,三角尖端指向旋轉(zhuǎn)點(diǎn),間斷縫合三角皮瓣,如縫合仍有張力,也可取斷層皮片移植覆蓋。

[1]張?jiān)?楊順江,劉利平,等.組織瓣移植修復(fù)骨關(guān)節(jié)燒傷61例分析.浙江實(shí)用醫(yī)學(xué),2005,10(1)∶41

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[3]鄭和平,徐永清,張世民.皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣.天津∶天津科學(xué)技術(shù)出版社,2006∶231

[4]巨積輝,趙強(qiáng),劉躍飛,等.改良游離下腹部穿支皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面.中華損傷與修復(fù)雜志,2009,4(2)∶156

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