魏小麗，宋麗鑫(北京市順義區(qū)醫(yī)院藥劑科，北京 101300)

抗菌藥物是外科圍術(shù)期最常用的藥物，其使用是否合理對于預防術(shù)后感染、延緩細菌耐藥及減少不良反應的發(fā)生和降低患者的醫(yī)療費用具有十分重要的意義。為了解我院圍術(shù)期抗菌藥物的使用情況，特對2009年外科系統(tǒng)500例手術(shù)患者資料進行回顧性分析，針對存在的問題提出建議，以促進圍術(shù)期預防性應用抗菌藥物趨于合理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取我院2009年1—12月手術(shù)患者病例共計500份，其中男性 236例，女性264例，年齡18～88歲，平均年齡 47.5歲;最短住院天數(shù) 3 d，最長住院天數(shù) 35 d，平均住院天數(shù)12.96 d。

1.2 方法

采用回顧性的調(diào)查方法，按照事先設(shè)計好的表格將各項內(nèi)容逐一填寫。表格內(nèi)容包括患者病歷號、性別、年齡，手術(shù)名稱、出入院時間、抗菌藥物名稱、用法用量、術(shù)前術(shù)后用藥時間、抗菌藥物聯(lián)用、手術(shù)切口等進行統(tǒng)計分析。

1.3 評價標準

根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》[1]及《中國國家處方集》(化學藥品與生物制品卷)[2]進行抗菌藥物使用合理性的評價，評價標準見表1。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)切口情況

500例患者中，Ⅰ類(清潔)切口 166例(33.20%)，Ⅱ類(清潔-污染)切口 329例(65.80%)，Ⅲ類(污染)切口 5例(1.00%)。

2.2 各類手術(shù)切口應用抗菌藥物情況

500例手術(shù)在圍術(shù)期全部使用了抗菌藥物，使用率100.00%，平均用藥時間 6.87d。單一用藥者 258例(51.60%)，累計使用2種藥物者202例(40.40%)，使用3種藥物者36例(7.20%)，使用4種藥物者1例(0.20%)，使用5種藥物者3例(0.60%)。手術(shù)時間>3 h者9例，術(shù)中全部沒有追加抗菌藥物，見表2。

2.3 抗菌藥物的種類及例數(shù)

500例手術(shù)使用抗菌藥物6類共12個品種，分別是頭孢菌素類474例，硝基咪唑類183例，氟喹諾酮類4例，β-內(nèi)酰胺酶抑制劑2例，大環(huán)內(nèi)酯類2例，其他35例，見表3。

表2 各類手術(shù)切口應用抗菌藥物給藥時間及持續(xù)時間統(tǒng)計(n)Tab 2 Administration time and duration of antibiotics for patients with different types of operative incisions(n)

表3 應用抗菌藥物種類及所占百分比Tab 3 Categories and proportions of antibiotics used

3 討論

3.1 Ⅰ類切口抗菌藥物應用的適應證

Ⅰ類切口手術(shù)野無污染，通常不需預防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預防用藥:(1)手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加;(2)手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者;(3)異物植入手術(shù);(4)高齡或免疫缺陷者等高危人群。調(diào)查結(jié)果顯示，Ⅰ類切口手術(shù)均使用了抗菌藥物，說明我院在清潔手術(shù)預防用藥方面存在明顯的擴大預防用藥的現(xiàn)象。

3.2 抗菌藥物的選擇

圍術(shù)期應選擇廣譜、有效(殺菌劑而非抑菌劑)、不良反應小、能覆蓋手術(shù)部位感染大多數(shù)病原菌的抗菌藥物，并兼顧安全、價廉，頭孢菌素類是比較理想的預防用藥[3]。對于Ⅰ類切口手術(shù)，第1代頭孢菌素是最基本的用藥，對于Ⅱ、Ⅲ類切口手術(shù)，革蘭陰性桿菌感染機會加大或病情復雜、風險增高時，可選用第2代、第3代頭孢菌素[2]。調(diào)查結(jié)果顯示，500例手術(shù)患者中，頭孢菌素類抗菌藥物的使用率最高，占67.71%，主要以第1、2代頭孢菌素為主，選用基本合理。少數(shù)病例選用了第4代頭孢菌素(頭孢吡肟)，用藥起點過高，易造成細菌耐藥性的產(chǎn)生，影響治療效果，并增加患者的經(jīng)濟負擔。4例使用氟喹諾酮類，因氟喹諾酮類不良反應大，大量使用耐藥率較高，不宜選取。2例使用 β-內(nèi)酰胺酶抑制劑哌拉西林鈉/舒巴坦鈉，級別過高。2例使用阿奇霉素，因阿奇霉素屬于抑菌劑，臨床上一般使用殺菌劑而不使用抑菌劑作為預防用藥，所以選用不合理。另外，5.00%的患者選擇夫西地酸鈉作為預防用藥，因夫西地酸鈉對葡萄球菌高度敏感且抗多種厭氧菌，所以可用于外科手術(shù)感染。

3.3 抗菌藥物用藥時間和持續(xù)時間

外科手術(shù)預防用藥的目的在于預防手術(shù)后切口的感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身感染。因此，預防性給藥的時機極為關(guān)鍵，適時的給藥可以使其有效濃度滲入手術(shù)期，及時殺滅污染組織的細菌或抑制其生長，有效降低術(shù)后發(fā)生感染的機會，過早使用或術(shù)后長時間使用抗菌藥物對患者并無益處[4]。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，345例術(shù)前>2 h用藥，92例術(shù)后立即給予抗菌藥物，手術(shù)時間≥3 h的病例，術(shù)中全部未給予第2劑，均屬于不合理用藥。術(shù)后平均用藥天數(shù)6.87 d，時間大于3 d而小于5 d者143例，大于5 d者302例，89.00%的患者術(shù)后存在應用抗菌藥物持續(xù)時間偏長的問題。

3.4 抗菌藥物的聯(lián)用

抗菌藥物的聯(lián)用適用于病原菌尚未查明的嚴重感染、需氧菌及厭氧菌混合感染、特殊部位感染。聯(lián)合用藥的目的在于增強抗感染或擴大抗菌譜。對于直腸、結(jié)腸、膽道、闌尾、胃等部位的手術(shù)常需應用對需氧菌和厭氧菌均有效的藥物，而頭孢菌素類對擬桿菌屬等厭氧菌耐藥或作用差，常需聯(lián)合硝基咪唑類等抗厭氧菌的藥物[5]。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，二聯(lián)用藥幾乎均為頭孢菌素類與硝基咪唑類聯(lián)用，頭孢菌素類是細菌繁殖期快速殺菌劑，而硝基咪唑類具有抗厭氧菌的作用，兩者聯(lián)用可擴大抗菌譜并增強療效，聯(lián)用是合理的。按抗菌藥物分線管理原則使用時應以甲硝唑為主，但所有病例都選擇了奧硝唑。1例頭孢西丁與頭孢吡肟聯(lián)用，二者均為頭孢菌素類，聯(lián)用不但不增強療效，反而增加不良反應。此外還發(fā)現(xiàn)頭孢吡肟與環(huán)丙沙星聯(lián)用的情況，均屬于無指征聯(lián)合應用。

3.5 抗菌藥物的更換和出院帶藥問題

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)抗菌藥物在使用過程中5例為術(shù)前用1種藥物1次，術(shù)后改用其他藥物;4例無理由頻繁更換藥物達4～5個品種，盲目用藥，易產(chǎn)生耐藥性。2種換藥情況均屬于不合理用藥。調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)96%的患者住院期間靜脈滴注抗菌藥物，出院繼續(xù)帶口服抗菌藥物，這屬于濫用抗菌藥物。術(shù)后預防用藥時間過長，不但不能有效預防感染，還易造成耐藥菌株的產(chǎn)生和不良反應的發(fā)生。

綜上所述，我院圍術(shù)期預防性應用抗菌藥物主要存在4個方面的問題:(1)擴大用藥范圍;(2)用藥時機選擇不當;(3)用藥時間過長;(4)患者住院期間靜脈滴注抗菌藥物，出院繼續(xù)帶口服抗菌藥物。針對存在的問題，醫(yī)院應采取以下措施進行干預:(1)宣傳教育，針對醫(yī)生、藥師及其他相關(guān)人員，舉辦抗菌藥物合理用藥知識講座及測評[6]。(2)加強培訓、制定標準，加大對臨床醫(yī)生進行抗菌藥物規(guī)范化使用培訓的力度;制定更加嚴格、科學的抗菌藥物使用考核標準，定期對臨床醫(yī)生進行考核，對考核不達標的科室和個人扣除一定金額的獎金。(3)藥師參與，藥師應定期抽查病例和處方，對抗菌藥物使用不合格的病例及處方進行分析、匯總后反饋給各個臨床科室，以供臨床醫(yī)生參考、學習。

[1]衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號.

[2]金有豫，髙潤霖.中國國家處方集(化學藥品與生物制品卷)[S].北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:409.

[3]趙廷斌.我院骨科圍術(shù)期患者預防性抗菌藥物應用的調(diào)查與分析[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2008，28(7):579.

[4]鮑引娟，屠建華.闌尾炎患者圍術(shù)期抗菌藥物預防應用分析[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2008，28(9):750.

[5]張延方，盧玉榮，李翠芹.我院外科圍術(shù)期抗菌藥物預防應用調(diào)查分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2008，8(7):512.

[6]楊紅英，賈孟良，陳振德，等.某院外科圍術(shù)期抗菌藥預防性應用的干預性研究[J].中國藥師，2009，12(8):1111.