陳 泳，李 洪，張麗華，張 麗(中山大學附屬東華醫(yī)院，東莞 523110)

隨著抗菌藥物在臨床上的廣泛應用，細菌耐藥性日趨嚴重，通過對醫(yī)院病原菌的檢測，及時了解病原菌的分布特點及抗菌藥物的耐藥情況，對指導臨床合理用藥是非常重要的。本文對我院2008年3 594株臨床分離株抗菌藥物敏感試驗的結(jié)果進行統(tǒng)計并分析，為臨床提供合理用藥依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源:均為中山大學附屬東華醫(yī)院2008年1月1日—2008年12月31日門診和住院患者送檢的培養(yǎng)標本所分離的病原菌，共3 594株。按統(tǒng)一方案做藥敏試驗，剔除相同部位的重復菌株。

1.1.2 試劑和設備:試驗所用的培養(yǎng)基為廣州市迪景公司產(chǎn)品;所用的藥敏紙片均為英國OXOID公司產(chǎn)品;用于鑒定肺炎鏈球菌耐藥性的青霉素E試驗條為瑞士ABBIODESK公司產(chǎn)品;鑒定儀為法國生物梅里埃公司的VITEK-32細菌鑒定儀。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗:采用CLSI2008年推薦的紙片擴散法(K-B)，藥敏試驗質(zhì)控菌株:金黃色葡萄球菌 ATCC25923、大腸桿菌ATCC25922、銅綠假胞菌ATCC27853，均購自衛(wèi)生部臨檢中心。

1.2.2 ESBLs菌株的檢測:按CLSI2008年推薦的方法篩選大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中的產(chǎn) ESBL菌株，頭孢噻肟、頭孢噻肟-克拉維酸、頭孢他定、頭孢他定-克拉維酸紙片為英國OXOID公司產(chǎn)品。

1.3 統(tǒng)計分析

應用WHONET 5.4軟件統(tǒng)計分析，本文藥敏分析的數(shù)據(jù)不包括門診和ICU分離的細菌數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 細菌分布

2.1.1 病原菌分離情況:臨床標本共分離3 594株病原菌，分離出77種細菌，其中革蘭陽性菌1 433株，占39.87%;革蘭陰性菌1 785株，占49.67%;真菌376株，占10.46%，前5位的細菌依次為:大腸桿菌(16.2%)、肺炎克雷伯菌(8.7%)、銅綠假單胞菌(7.5%)、金黃色葡萄球菌(7.3%)和凝固酶陰性葡萄球菌(6.9%)。病原菌分布與國內(nèi)相關(guān)研究接近[1]，但本組資料肺炎克雷伯菌略高于銅綠假單胞菌。

2.1.2 科室分布:內(nèi)科系統(tǒng)1 422株，占39.57%;外科系統(tǒng)766株，占21.31%;ICU 447株，占12.44%;兒科系統(tǒng)238株，占6.62%。各科室最常見的細菌:呼吸內(nèi)科為大腸桿菌和肺炎克雷伯菌，泌尿科為大腸桿菌和腸球菌，ICU為肺炎克雷伯菌和銅綠假胞菌，兒科為凝固酶陰性葡萄球菌和大腸桿菌。

2.1.3 標本分布:本院病原菌主要以呼吸道分布為主，與國內(nèi)有關(guān)文獻報道一致[2]。呼吸道 1 331株，占 37%;尿液680株，占 19%;血液 392株，占 11%;傷口分泌物和膿液317株，占8.82%。各類標本常見細菌:呼吸道依次為銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌，尿液依次為大腸桿菌和糞腸球菌，血液依次為凝固酶陰性葡萄球菌和大腸桿菌，傷口和膿液依次為金黃色葡萄球菌和大腸桿菌。

2.2 革蘭陽性球菌對常用抗菌藥物的耐藥性

葡萄球菌屬:金黃色葡萄球菌中MRSA檢出率為26.1%，凝固酶陰性葡萄球菌中 MRCNS檢出率為80.4%，MSSA和MSCNS對青霉素的耐藥率分別為92.1%和64.7%，MRSA和MRCNS對β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類和大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的耐藥性均高于MSSA和MSCNS，未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素的葡萄球菌;腸球菌屬:糞腸球菌、屎腸球菌分別占腸球菌屬的77.4%、17.4%，結(jié)果顯示:糞腸球菌對常用抗菌藥物的敏感性高于屎腸球菌，糞腸球菌和屎腸球菌對高濃度的慶大霉素的耐藥率分別為46.2%和48.1%，1株糞腸球菌對萬古霉素不敏感，結(jié)果見表1。

表1 2008年革蘭陽性球菌(株)對抗菌藥物的耐藥率(%)Tab 1 Resistance rates(%)of gram-positive cocci(strain)to antimicrobial agents in 2008

2.3 革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥性

腸桿菌科細菌:大腸桿菌和肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBL株的檢出率分別為55.0%和37.7%，產(chǎn)ESBL的大腸桿菌和肺炎克雷伯菌對所測試藥物的耐藥率均高于非產(chǎn)ESBL株，各種腸桿菌科細菌對亞胺培南都敏感;不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌:銅綠假單胞菌對青霉素類、氟喹諾酮類、頭孢菌素類、氨基糖苷類的耐藥率均在20%以下，有較強的抗菌活性，但亞胺培南的耐藥菌株占15.4%，不動桿菌耐亞胺培南的菌株占1.1%，結(jié)果見表2。

表2 2008年革蘭陰性桿菌(株)對抗菌藥物的耐藥率(%)Tab 2 Resistance rates(%)of gram-negative bacilli(strain)to antimicrobial agents in 2008

3 討論

3.1 病原菌分布的差異性

醫(yī)院病原菌的分布是經(jīng)驗性抗菌藥物治療的重要參考依據(jù)，因而成為醫(yī)院感染監(jiān)測的重要內(nèi)容。本資料顯示，醫(yī)院感染發(fā)生率居前5位的科室是呼吸內(nèi)科、泌尿外科、ICU、兒科、內(nèi)分泌科，這些科室收治的患者多數(shù)病情危重復雜，基礎疾病多，各種侵襲性操作多，住院時間長，廣譜抗菌藥物的使用均使醫(yī)院感染發(fā)生率大大增加。另外，這些科室患者的感染常常多部位、多菌種，而長期大劑量廣泛使用抗菌藥物，又易誘發(fā)二重感染，并導致耐藥菌株的增多。因此，在臨床使用抗菌藥物時，可以考慮科室的病原菌分布情況謹慎選擇，同時也必須考慮感染的病原菌種類會隨藥物種類、治療方法和診斷技術(shù)的發(fā)展而變化。

3.2 細菌耐藥性趨勢分析

近年來報導耐甲氧西林的葡萄球菌檢出率不斷增加，我院2008年MRSA檢出率為26.1%，MRCNS檢出率為80.4%，比本院2007年分別下降了7.6%和上升了5.3%。與其他地區(qū)比較，檢出率較低，如 2006年上海地區(qū)為 64.6%和82.25%[2]，2005 年武漢地區(qū)為 53.7% 和 74.8%[3]，2005 年廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院為71.7%和87.6%[4]。這說明MRSA和MRCNS的檢出率存在地區(qū)差異，有可能與東莞地區(qū)的人口穩(wěn)定性、人口結(jié)構(gòu)比例(外來務工人員偏多)使病源偏年輕化有關(guān)。未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素的葡萄球菌株。

3.3 細菌耐藥性的影響因素分析

在分離出的3 594株病原菌中，革蘭陰性桿菌占56.03%，革蘭陽性球菌占43.97%，以革蘭陰性桿菌為主，與國內(nèi)相關(guān)研究類似[5]。近年來，隨著廣譜抗菌藥物的廣泛應用，細菌的耐藥性呈上升趨勢，尤其是過去治療革蘭陰性桿菌的高效藥物頭孢他定、亞胺培南，目前的耐藥性逐漸升高，可能與患者使用呼吸機、氣管插管和各種留置管道等侵入性操作增加有關(guān)，以及較多使用這2種藥物，從而導致細菌耐藥性升高。其他頭孢類藥由于近年來的廣泛使用，已出現(xiàn)較高的耐藥性。哌拉西林、慶大霉素、復方磺胺甲口惡唑等耐藥性也不斷升高。有資料報道[6]，盡管革蘭陰性桿菌在感染病原菌中占主要地位，但近年來，革蘭陽性球菌感染率不斷上升，尤以金黃色葡萄球菌為主。本組資料顯示，革蘭陽性球菌占39.87%，以凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、糞腸球菌居前3位。其耐藥性結(jié)果顯示，革蘭陽性球菌的耐藥性日趨嚴重，金黃色葡萄球菌除利福平對抗菌藥物的敏感較高外，其他藥的耐藥率均>50%。本組資料未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素葡萄球菌 。

3.4 合理用藥的指導原則

本組資料顯示，革蘭陰性桿菌ESBL最常見于大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，其他革蘭陰性桿菌中亦有發(fā)現(xiàn)。因此，對革蘭陰性桿菌進行ESBL的檢測，對于指導臨床抗菌藥物的選擇和使用具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，404株大腸埃希菌中產(chǎn)ESBL菌株222株，產(chǎn)酶率高達54.95%，肺炎克雷伯菌產(chǎn)酶率也達37.68%。革蘭陰性桿菌產(chǎn) ESBL菌株的增加，為臨床抗感染治療敲響了警鐘 ，應高度重視呼吸病房革蘭陰性桿菌的耐藥問題。對于致病力強，難以清除的革蘭陰性桿菌一定要以及時、準確的藥敏結(jié)果為依據(jù)，采用多種抗菌藥物聯(lián)合治療。從細菌的耐藥特點來看，亞胺培南、美羅培南對革蘭陰性桿菌敏感性最高，萬古霉素依然是目前治療耐甲氧西林葡萄球菌的有效藥。

3.5 預防與控制措施

細菌耐藥性產(chǎn)生的原因是多方面的，其中最主要的是抗菌藥物的廣泛使用和濫用。因此，為減少和控制細菌耐藥性的產(chǎn)生，應從以下方面采取綜合措施:(1)加強培訓和教育，提高醫(yī)務人員合理使用抗菌藥物的相關(guān)知識，及時更新、普及新品種抗菌藥物的信息，同時加強對患者及其家屬的宣傳教育，特別是對不合理應用抗菌藥物危害性的認識;(2)加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應用預警機制。按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》要求，加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作，定期分析報告本單位細菌耐藥情況，監(jiān)測結(jié)果及時反饋給臨床醫(yī)師參考，結(jié)合本單位實際情況，建立、完善抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥預警機制，并采取相應的干預措施;(3)提倡合理應用抗菌藥物，嚴格按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》中圍手術(shù)期抗菌藥物預防性應用的有關(guān)規(guī)定，加強圍手術(shù)期抗菌藥物預防性應用的管理，改變過度依賴抗菌藥物預防手術(shù)感染的狀況，對具有使用抗菌藥物指征的，應參考本單位細菌耐藥性監(jiān)測資料準確選用抗菌藥物，采用適當劑量和療程，以減少耐藥菌的產(chǎn)生。重癥患者應隨時進行各種分泌物的細菌培養(yǎng)，盡可能根據(jù)病原學及藥物敏感試驗結(jié)果指導用藥，及時發(fā)現(xiàn)感染并使用有效抗生素，防止二重感染，同時注意全身綜合支持治療的作用 ，提高免疫功能以及抗感染能力 ，降低患者的醫(yī)院感染率。

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