楊正騰(南寧市中醫(yī)院藥劑科，南寧 530001)

為更好落實衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號文件)，控制Ⅰ類切口手術(shù)預防用藥，加強圍術(shù)期抗菌藥物預防性應用管理，對我院2010年245例清潔手術(shù)患者圍術(shù)期預防性應用抗菌藥物情況進行調(diào)查，為進一步規(guī)范我院抗菌藥物合理使用提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從南寧市中醫(yī)院病案室抽調(diào)2010年清潔手術(shù)患者出院病歷，共245份。

1.2 調(diào)查表設計

設計清潔手術(shù)患者預防性應用抗菌藥物調(diào)查表，主要內(nèi)容有:(1)基本情況:病歷號、性別、年齡、體重、入院時間、出院時間、診斷、抗菌藥物過敏史、手術(shù)名稱、手術(shù)時間等;(2)用藥情況:用藥時間、抗菌藥物名稱、劑型、單次用量、用法、給藥途徑、總用量、給藥階段、起止時間等;(3)術(shù)后情況:手術(shù)愈合、預防結(jié)果、住院總費用、住院藥品費用、住院抗菌藥物費用、用藥前后相關(guān)實驗室檢查等。每份病例逐項填寫調(diào)查表內(nèi)容，并將全部資料錄入計算機，進行歸類、分析、評價。

1.3 合理性評價標準

參照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號文件)有關(guān)規(guī)定，并結(jié)合我院臨床實際情況，選取適應證、藥物選擇、用藥時間、溶劑選擇、用法用量、聯(lián)合用藥等指標，采用限定日劑量(DDD)與藥物利用指數(shù)(DUI)法計算不同種類抗菌藥物的用藥頻度(DDDs)與 DUI[1]。DDD值依據(jù)《新編藥物學》(第16版)[2]采用其主要適應證的劑量確定，未收載的以藥品說明書為準。清潔手術(shù)圍術(shù)期預防性應用抗菌藥物的合理性評價標準見表1。

2 結(jié)果

2.1 患者情況

總病例數(shù)為245例，其中男性146例，女性99例，平均年齡為44.63歲，最大年齡為84歲，最小年齡為2歲。平均住院天數(shù)為15.58 d，最長住院72 d，最短1 d。所有病歷手術(shù)愈合結(jié)果均為甲級，預防效果較好，見表2(高危因素包括年齡 ＞70歲、糖尿病、惡性腫瘤、免疫缺陷、應用植入物等)。

表1 清潔手術(shù)圍術(shù)期預防性應用抗菌藥物的合理性評價標準Tab 1 Evaluation criteria for rationality of perioperative prophylactic use of antibiotics in patients undergoing aseptic operations

表2 我院2010年手術(shù)患者病例資料[n(%)]Tab 2 Medical records of the patients undergoing aseptic operations in 2010 in our hospital[n(%)]

2.2 抗菌藥物使用的基本情況

245例病例中抗菌藥物預防性應用率為99.59%，共涉及9類23種。245例病例中，抗菌藥物最少使用了0種，最多使用了8種，平均為1.75種。累計使用抗菌藥物時間最長為31 d，最少為0 d，平均使用了6.89 d，其中切開復位內(nèi)固定術(shù)平均應用7.12 d，取出內(nèi)固定物術(shù)5.23 d，髓核摘除術(shù)9.59 d，骨科其他手術(shù)7.61 d，甲狀腺手術(shù)4.56 d，乳腺手術(shù)7.80 d，疝氣修補術(shù)5.22 d，脂肪瘤摘除術(shù)8.7，d，見表3。

2.3 抗菌藥物給藥時機

在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥的173例，占70.61%;術(shù)前大于2 h給藥的 4例，占 1.63%;術(shù)前 ＜0.5 h給藥的 47例，占19.18%;術(shù)前未用而術(shù)后始用的21例，占8.57%;而手術(shù)時間超過3 h術(shù)中未追加給藥的11例。

2.4 聯(lián)合用藥情況

術(shù)后抗菌藥物聯(lián)用情況統(tǒng)計見表4。

2.5 抗菌藥物的用藥頻率及利用指數(shù)

245例病例中使用率排名前8的抗菌藥物的用藥頻率和藥物利用指數(shù)見表5。

表3 清潔手術(shù)抗菌藥物使用情況(n)Tab 3 Use of antibacterials for aseptic operations(n)

表4 術(shù)后抗菌藥物聯(lián)用情況統(tǒng)計[n(%)]Tab 4 Combined use of antibiotics after surgery[n(%)]

2.6 費用情況

據(jù)WHO在世界范圍內(nèi)組織多中心調(diào)查表明，醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物消耗經(jīng)費占藥品費用30.00%以上[3]。本次調(diào)查結(jié)果表明，我院抗菌藥物費用占藥品費用35.36%，略高于WHO的調(diào)查結(jié)果，而與文獻報道的 38.84%[4]、32.83%[5]結(jié)果相近。由此可見，我院清潔手術(shù)的抗菌藥物費用構(gòu)成比例基本合理，見表6。

表5 抗菌藥物DDDs和DUI統(tǒng)計Tab 5 DDDs and DUI of antibiotics

表6 清潔手術(shù)患者住院期間平均抗菌藥物費用情況分布Tab 6 Distribution of average expenses on antibiotics for patients undergoing aseptic operations during hospital stay

3 討論

圍術(shù)期合理應用抗菌藥物在降低手術(shù)部位感染發(fā)生率、延緩細菌耐藥的產(chǎn)生、減少不良反應的發(fā)生和降低患者的醫(yī)療費用等方面具有十分重要的意義[6，7]。經(jīng)過對我院245例清潔手術(shù)患者圍術(shù)期預防性應用抗菌藥物的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)我院在圍術(shù)期預防性應用抗菌藥物 DUI(DUI大部分都≤1)與抗菌藥物費用構(gòu)成比例基本合理，但存在以下一些不合理現(xiàn)象。

3.1 用藥療程長

國內(nèi)外臨床實踐和研究證實，圍術(shù)期合理應用抗菌藥物可顯著降低手術(shù)部位感染發(fā)生率，但與手術(shù)開始前1次足量用藥相比，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能進一步降低手術(shù)后感染發(fā)生率[6，7]，《抗菌藥物臨床應用指導原則》有關(guān)規(guī)定，總預防用藥時間一般不超過24 h，個別情況可延長至48 h。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)術(shù)后抗菌藥物使用≤48 h的僅有26例，占10.61%;其中在骨科切開復位固定術(shù)中用藥時間為1～2 d有5例(8.47%)，3～7 d有 32例(54.24%)，大于 7 d有 22例(37.29%);取固定物術(shù)用藥時間為1～2 d有5例(11.63%)，3～7 d有31例(72.09%)，大于7 d有7例(16.28%);髓核摘除術(shù)用藥時間為 1～2 d有 1例(2.38%)，3～7 d有 15例(35.71%)，大于7 d有26例(61.90%);骨科其他手術(shù)用藥時間為1～2 d有3例(9.68%)，3～7 d有15例(48.39%)，大于7 d有13例(41.94%);甲狀腺手術(shù)用藥時間1～2 d的有8例(25.00%)，3～7 d有 22例(68.75%)，大于 7 d有 2例(6.25%);乳腺手術(shù)用藥時間為1～2 d有1例(10.00%)，3～7 d有5例(50.00%)，大于7 d有4例(40.00%);疝氣修補術(shù)用藥時間為 1～2 d有 3例(16.67%)，3～7 d有 11例(61.11%)，大于7 d有4(22.22%);脂肪瘤摘除術(shù)用藥時間為1～2 d有0例，3～7 d有 6例(60.00%)，大于7 d有4例(40.00%)。由此可見，我院在抗菌藥物應用療程上普遍存在著用藥療程偏長的現(xiàn)象，主要是用藥習慣沒能改變或擔心手術(shù)切口愈合不良。

3.2 用藥無適應證

《抗菌藥物臨床應用指導原則》明確規(guī)定，Ⅰ類切口手術(shù)野無污染，通常不需預防性應用抗菌藥物，只有在下列情況時才考慮預防用藥:手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加;手術(shù)涉及重要臟器;異物植入術(shù);高齡或免疫缺陷者等高危人群?？咕幬飳︻A防手術(shù)后感染的作用無需質(zhì)疑，但并非所有手術(shù)都需應用。一般清潔切口在注意嚴格無菌技術(shù)及細致的手術(shù)操作下，大多無需應用抗菌藥物。本次調(diào)查顯示，我院245份病歷中99.59%的患者預防性應用抗菌藥物，預防用藥指征過寬。其中155例非高危因素患者154例應用了抗菌藥物，如此用藥不僅增加患者經(jīng)濟負擔，而且容易導致細菌耐藥性的發(fā)生。

3.3 更換藥品頻繁或無依據(jù)

抗菌藥物的更換使用要有依據(jù)，本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有94例(38.37%)存在著無任何依據(jù)就更換藥品的不合理現(xiàn)象，有由注射用藥后改為口服用藥2～5 d，如頭孢唑林鈉→頭孢克洛緩釋片或頭孢西丁鈉→頭孢拉定膠囊等，這也是造成預防時間過長的主要原因。

3.4 預防給藥時間不當

抗菌藥物的預防性應用的目的在于根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》的給藥原則:接受清潔手術(shù)者，應在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥，或麻醉開始時首次給藥;如果手術(shù)時間超過3 h，或失血量＞1 500 mL，術(shù)中可給予第2劑。本次調(diào)查顯示，有173例(占70.61%)能在規(guī)定時間內(nèi)給藥，術(shù)前大于2 h給藥的有 4例(占 1.63%)，術(shù)前 ＜0.5 h給藥的有 47例(占19.18%)，術(shù)前未用而術(shù)后始用的有21例(占8.57%)，這72例均錯過了最佳預防用藥時間，沒有真正發(fā)揮預防用藥的作用。而手術(shù)時間超過3 h未追加給藥的患者有11例，也錯過了合理用藥時機，難以保證組織內(nèi)有效藥物濃度的維持。

3.5 聯(lián)合用藥無指征

Ⅰ類切口手術(shù)無需聯(lián)合使用抗菌藥物。本次調(diào)查結(jié)果顯示，有52例(占21.22%)聯(lián)合用藥，如頭孢菌素類+硝基咪唑類、頭孢菌素類+氨基糖苷類，主要見于切開復位內(nèi)固定術(shù)和膝關(guān)節(jié)清創(chuàng)手術(shù)，因不屬于嚴重感染或多種細菌感染，屬無指證聯(lián)合使用抗菌藥物。

3.6 藥物選擇不當

對于Ⅰ類切口手術(shù)，最適宜的預防用藥是第1代頭孢菌素[7，8]，有些骨科手術(shù)如應用人工植入物的骨科手術(shù)科使用了第1、2代頭孢菌素和第3代頭孢菌素頭孢曲松。而對于 β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染。本次調(diào)查結(jié)果顯示，我院清潔手術(shù)預防性應用抗菌藥物以頭孢菌素類最多，占75.60%，其中有16例使用了第3代頭孢菌素，2例使用了β-內(nèi)酰胺酶抑制劑。由于第3代頭孢菌素及β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復方制劑對各種革蘭陰性菌的作用突出，對革蘭陽性菌的作用弱，而清潔手術(shù)術(shù)后切口感染最常見病原菌為革蘭陽性菌引起的感染，所以選擇該類高檔次、高價格品種是不適宜的。另外，我們發(fā)現(xiàn)有15例選用了氟喹諾酮類，這違反了衛(wèi)生部關(guān)于“除泌尿系統(tǒng)外，氟喹諾酮類不得作為其他系統(tǒng)的外科圍術(shù)期預防用藥”的規(guī)定。主要是部分醫(yī)師對β-內(nèi)酰胺酶類藥物過敏者如何選藥不清楚。

綜上所述，我院清潔手術(shù)預防性應用抗菌藥物存在問題主要體現(xiàn)在用藥療程長、用藥指證把握不嚴、無依據(jù)換藥、給藥時間不當、無指征聯(lián)合用藥、選藥不適宜等方面。針對調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題，我院為規(guī)范清潔手術(shù)患者圍術(shù)期預防性應用抗菌藥物的管理，根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號文件)等有關(guān)規(guī)定，制定了具體的實施細則，以期對圍術(shù)期預防性應用抗菌藥物存在的一些不合理現(xiàn)象進行干預。因此，合理用藥工作還需要常抓不懈，持久促進用藥安全、有效、經(jīng)濟，才能提高醫(yī)院的合理用藥水平。

[1]葉能坤，楊國江，陸 芳．412例圍術(shù)期患者抗菌藥物應用調(diào)查分析[J]．中國醫(yī)院藥學雜志，2009，29(2):166.

[2]陳新謙，金有豫，湯 光．新編藥物學[M]．第16版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:10.

[3]弟紅兵．圍術(shù)期抗菌藥物應用合理性的調(diào)查分析[J]．中國醫(yī)院藥學雜志，2007，9(1):71.

[4]王淑潔，李 紅，王育琴，等．我院手術(shù)科室抗菌藥物應用情況分析[J]．中國藥學雜志，2000，35(11):772.

[5]劉振聲，金大鵬，陳曾輝．醫(yī)院感染管理學[M]．北京:軍事醫(yī)學科學出版社，2000:329-332.

[6]黎沾良．圍術(shù)期抗菌藥物的預防性應用[J]．醫(yī)學研究雜志，2007，36(4):7.

[7]中華醫(yī)學會外科學分會，中華外科雜志編輯委員會．圍術(shù)期預防應用抗菌藥物指南[J]．中華外科雜志，2006，44(23):1594.

[8]衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部．抗菌藥物臨床應用指導原則[J]．藥物不良反應雜志，2005，7(1):41.