宋雅梅(遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院藥劑科，沈陽 110032)

當前我國很多城市已進入老齡化社會，老年人已成為社會組成中的重要群體。而老年患者因其機體生理生化的改變，使其在用藥上有其特殊性，關注老年病患者的合理用藥也成為當今關注老年人生活質量的一個重要課題。為更好地掌握老年患者用藥情況，筆者對我院老年病科患者的用藥醫(yī)囑進行了回顧性統(tǒng)計，并就存在的一些不合理性問題進行了分析，以期有助于提高老年病患者的合理用藥水平。

1 資料與方法

1.1 資料

針對2007—2009年我院老年病科住院患者，按照入院時間的先后，以隨機抽樣的方式等距選取60歲以上住院患者病例共510例。其中男性患者223例(43.7%)，女性患者287例(56.3%)?；颊咂骄挲g73.2歲，見表1。

表1 510份病例中患者年齡分布Tab1 Age distribution of 510 cases

1.2 方法

記錄每份病例的年齡、性別、出院診斷、用藥醫(yī)囑(包括臨時醫(yī)囑及長期醫(yī)囑)、用藥療程、不良反應發(fā)生情況等。利用上海大通醫(yī)藥信息技術有限公司生產的《臨床藥物咨詢系統(tǒng)》高級版軟件和四川美康醫(yī)藥軟件研究開發(fā)有限公司生產的《PASS合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)》單機版對錄入的醫(yī)囑情況進行合理用藥分析，并對結果進行統(tǒng)計。

2 結果

所抽查的研究對象的出院診斷中，心腦血管疾病出現頻率最大，占83.5%，其中腦梗死、冠心病為最常見疾病?？梢娦哪X血管疾病是老年病的最常見類型。510份病例中無1例單獨用藥，同一時間內聯合用藥最多達21例，見表2。病例中存在問題醫(yī)囑的共184份，占36.1%;問題醫(yī)囑共453條，其中主要問題為存在藥物相互作用及沒有根據患者體質情況適當調整用量，見表3，其中發(fā)生藥品不良反應的統(tǒng)計是指抽查的510例住院患者在院期間發(fā)生的藥品不良反應例次數。發(fā)生例數在10例以上的主要存在的藥物相互作用情況見表4;存在的主要的重復用藥情況見表5。

3 討論

3.1 不合理用藥醫(yī)囑分析

3.1.1 聯合用藥品種過多:從統(tǒng)計結果可知，60歲以上的老年病患者，聯合用藥是普遍現象。據報道［1］，約有1/4老年人同時服用4～6種藥物，超過60歲的老人因為藥物治療而發(fā)生不良反應的危險性是其他成人的2.5倍。而本次統(tǒng)計老年患者同時服用4～7種者占住院患者的42.2%，這與文獻報道相一致。同時服用多種藥物，固然是因為老年患者多同時患有多種疾病，但也為用藥安全埋下隱患。有研究顯示［2］，藥品不良反應發(fā)生率與用藥種數呈正相關。同時接受5種以下藥物的不良反應發(fā)生率僅為5%，6～10種藥品不良反應發(fā)生率為10%，11～15種時提高至28%。另有報道［3］，聯用1～5種藥物時藥品不良反應發(fā)生率為3.3% ～18.6%，聯用6種以上藥品的不良反應發(fā)生率增至19.8% ～81.4%，且藥物相互作用的發(fā)生率也相應增加。

3.1.2 藥品不良反應發(fā)生率高:本次抽查所發(fā)生的藥品不良反應發(fā)生率為10.2%，較我院同期不良反應發(fā)生率7.4%顯著增加。老年患者體內調節(jié)功能減弱，各臟器功能均減退，體質及免疫能力降低，體內藥物作用的靶細胞或受體在數量或活性上均會發(fā)生改變，對藥物的反應性逐步增加，加之聯合用藥產生的藥物相互作用，必然會導致不良反應發(fā)生率增多［4］。例如，甲氧氯普胺(胃復安)是治療惡心、嘔吐、噯氣等胃腸道癥狀的藥物，該藥物對青壯年毒性很低，但對老年患者，則易引起急性肌張力障礙，并呈陣發(fā)性發(fā)作等神經系統(tǒng)的不良反應［5］，因此老年患者應用藥物時應加強對藥品不良反應的監(jiān)測工作。

表2 510份病例中用藥品種數Tab2 Number of drug kinds applied in 510 cases

表3 510份病例中存在的問題醫(yī)囑Tab3 Irrational medication orders in 510 cases

表4 510份病例中主要存在的藥物相互作用Tab4 Drug interactions in 510 cases

表5 510份病例中主要存在的重復用藥情況Tab5 Repeated dosing in 510 cases

3.1.3 產生藥物相互作用:產生藥物相互作用的情況在問題醫(yī)囑中占最大比例。比如較典型的安體舒通和華法林聯用，安體舒通具有肝誘導作用，能顯著降低雙香豆素類的抗凝作用和血藥濃度，故應避免兩者同時服用。從表4可知，心腦血管類藥物之間的相互作用出現頻率最高。一方面因為心腦血管系統(tǒng)類疾病是老年人中的高發(fā)病、常見病，心腦血管系統(tǒng)治療藥物自然也是老年人常服藥物;一方面也提示臨床醫(yī)生，在選擇此類藥物時，務必小心謹慎，開醫(yī)囑時一定要考慮到可能會產生的藥物相互作用。

3.1.4 用藥劑量未及時調整:由于老年患者耐受能力差，個體差異大，因此老年患者用藥應遵循從小劑量(采用成人常用量的1/3～1/2)開始，逐漸達到適宜個體的最佳劑量［6］。藥物的吸收排泄與腎臟、肝臟息息相關，而老年人的肝腎功能均比青年人有所減弱。因此，老人服藥的用量，如能根據患者的肝腎功能有所調整，則可獲得最佳治療效果并減低藥物治療風險［7］。

3.1.5 重復用藥:有些聯合用藥亦屬于重復用藥范疇。較常見的抗高血壓藥的混合使用［8］、多種活血化瘀類藥品在腦血栓患者的序貫應用［9］等現象，在這次抽查中也確有存在。重復用藥不僅增加患者和社會的經濟負擔，在治療上也存在潛在危險。比如阿司匹林與氯吡格雷，兩者同屬于抗血小板藥，同用會加大出血性疾病產生的可能性，應盡量避免聯用。

3.2 加強老年患者的合理用藥

結合工作中的經驗，老年病科患者合理用藥應重點關注以下幾點:

3.2.1 有的放矢，慎重開藥:老年患者往往同時患有多種疾病，應全面了解病情，特別是既往史及過敏史，縱觀全局慎重用藥。老年患者用藥應盡量簡化，對疾病的治療應分清主次，選擇針對性強、療效好、不良反應小的藥物，盡量減少用藥品種。如患高血壓又患前列腺肥大的患者，選用特拉唑嗪(高特靈)可兼治 2 種疾?。?0］。

3.2.2 權衡利弊，科學用藥:聯合用藥無法避免時，應充分了解所選藥物的代謝途徑，盡量選用不同代謝酶和代謝途徑的藥物，以減少藥物間代謝性相互作用的發(fā)生。不同的藥物在體內的吸收代謝過程中產生相互作用的機制有很多種，最常見的原因是肝臟細胞色素P450(CYP450)混合功能氧化酶系統(tǒng)中CYP3A4、CYP1A2等代謝酶及小腸的P糖蛋白(P-gp)的誘導和抑制。有報道［11］，在 57組不合理配伍用藥中，可能出現70種潛在的代謝性相互作用，每例發(fā)生2次潛在的相互作用居多，1份病例潛在相互作用竟有15次之多?？梢姶x性相互作用發(fā)生率高，聯合用藥有非常大的潛在危險。

3.2.3 根據藥代動力學特點選擇用藥劑量:藥代動力學是指藥物的吸收、分布、代謝及排泄等過程，直接影響著組織中的藥物濃度和藥物療效，與毒副作用密切相關。老年人胃酸分泌減少，胃動力和排空減慢，使藥物吸收減少。老年人血漿白蛋白減少，而有藥理活性的游離型成分增加，使藥物的作用增強。老年人因肝臟退行性改變，使藥物代謝減慢，血藥濃度升高。大多數藥物及其代謝產物均經腎臟排泄，而老年人腎小球濾過率下降，經腎臟排泄的藥物易在體內蓄積產生不良反應或中毒。因而，應結合患者的肝腎功能，科學地選擇用法用量，療程不宜過長。中國藥典規(guī)定60歲以上的使用成人量的3/4，有些藥物僅用成人量的1/2。臨床實踐中，一般60～80歲老人用量為成人量的4/5，80歲為成人量的1/2［12］。

3.2.4 提高患者服藥的依從性:應加強對患者的用藥知識宣教，盡量使患者的所有治療用藥都在醫(yī)生的指導下進行。藥師發(fā)藥時應詳細向老年患者交待服藥時的注意事項、可能發(fā)生的不良反應、藥物禁忌證及藥物儲藏方法等，必要時可書面交代以加強用藥指導、提高老年患者的用藥安全性。用醫(yī)護人員的專業(yè)知識和對患者的真誠關注構建起患者對醫(yī)生的信任和依賴，在醫(yī)生的診療過程中能夠主動地配合，以達到最優(yōu)的治療效果。

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