陳亮 張靜

(大連市第三人民醫(yī)院放療科 遼寧大連 116033)

胸壁切線野是乳腺癌放射治療的主要射野,但對于有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或局部晚期的乳腺癌病人,鎖骨上野也是必要的,這就涉及到照射野的銜接問題。如果處理不好,就有可能出現(xiàn)劑量熱點(diǎn)或冷點(diǎn)。有多種技術(shù)來處理這個問題,比如通過轉(zhuǎn)床使切線野的上界重疊或切線野使用半野[1～2],這樣鎖骨上野可以采用半野與切線野的上界共線銜接。然而,臨床病例千差萬別,沒有一成不變的治療模式適合所有的病例。現(xiàn)將我院的定位方法介紹如下。

1 材料與方法

1.1 材料

東芝模擬定位機(jī),MED-TEC乳腺定位托架

1.2 方法

1.2.1 單純?nèi)橄俚那芯€定位 (1)擺位:首先讓病人仰臥于乳腺托架上,人體縱軸保持與定位床平行,患側(cè)臂外展上舉置于固定臂托,通過調(diào)整臂托、頭枕等裝置,使病人獲得一個相對舒適的體位,調(diào)整托架角度,通過目測使胸壁走向與模擬機(jī)床面基本平行。(2)確定內(nèi)切野后界:按照臨床醫(yī)生要求,在內(nèi)切野的后界(一般在患者的體中線附近)貼一根鉛絲,模擬機(jī)機(jī)械歸零,調(diào)整定位床使十字叉絲交點(diǎn)通過鉛絲,同時橫向(X方向)叉絲通過乳頭附近。

圖1 胸壁切線野示意圖

圖2 等中心平移示意圖

(3)確定外切野后界:將模擬機(jī)的等中心定于內(nèi)切野的后界,如圖1所示的A點(diǎn),向患側(cè)旋轉(zhuǎn)機(jī)架,當(dāng)叉絲的切肺厚度(一般控制在2cm左右)和腋下水平(一般在腋中、后線)都滿足后,即確定了外切野的后界,如圖示B點(diǎn)。(4)確定射野中心:在B點(diǎn)做好十字標(biāo)記,機(jī)架不動,通過升床和平移床,使等中心由A點(diǎn)移動到AB的中點(diǎn)C。在通過B點(diǎn)的縱向叉絲投影上貼上鉛絲。通過透視觀察確定射野的寬度CD(一般是前界在皮緣外1.5～2cm)。機(jī)架向零度方向回轉(zhuǎn)90度,保持叉絲在體表的投影位置不變降床平移床,使源皮距SSD值減少CD/2。此時等中心就由C點(diǎn)移到了射野的中心O點(diǎn)。(5)完成切線定位:機(jī)架向內(nèi)外方向分別選轉(zhuǎn),使A、B鉛絲重合,調(diào)整井字線使其后界與鉛絲重合。標(biāo)記射野邊界和中心投影,完成切線野定位。

1.2.2 小機(jī)頭無旋轉(zhuǎn)與鎖骨上野銜接 (1)通過前述方法1完成對乳腺的切線定位。(2)床縱向后退1/2射野長度,使叉絲橫向投影移動到鎖骨上野下界位置,這樣就使得切線野與鎖骨上野半野共線而得到無縫銜接的效果。

1.2.3 小機(jī)頭有旋轉(zhuǎn)與鎖骨上野銜接

在臨床的實(shí)際工作中我們發(fā)現(xiàn),盡管使用了乳腺托架,部分患者的胸壁的走向也不能調(diào)整得與床面平行。托架高度增加,定位床的位置就得降低,這樣極易造成影像增強(qiáng)器的運(yùn)動受限。所以對于雖使用了乳腺托架但又不能將胸壁調(diào)整到與床面平行的患者,為使切線野更好地包含靠近腋窩的胸壁,就必須轉(zhuǎn)動小機(jī)頭一個角度。但是小機(jī)頭角度的轉(zhuǎn)動帶來了射野銜接的復(fù)雜性。我們?nèi)圆捎冒胍般暯蛹夹g(shù),方法如下:(1)確定乳腺切線野:按照前述方法1確定乳腺切線野,等中心位于O點(diǎn)。不同的是此時小機(jī)頭有一個旋轉(zhuǎn)角度α,β為內(nèi)切野相對于機(jī)架零位時的偏角,如圖2所示。

(2)等中心平移:床縱向后退OG長度,升床GF,向患側(cè)平移床FE,再此時等中心就由O點(diǎn)移動到了E點(diǎn)。此時的射野后界仍然重合,上界在同一平面內(nèi)。描畫好上界的叉絲投影線,也即是與鎖骨上野的半野共線。(3)鎖骨上野:由于小機(jī)頭的旋轉(zhuǎn),使得切線野的半野平面與床面不垂直,而是有一個夾角,因此轉(zhuǎn)床90°,大機(jī)架向頭方向轉(zhuǎn)α·sinβ角度,小機(jī)頭角度為α·cosβ,這樣鎖骨上野與胸壁切線野就半野共線相接,定位完成。

2 結(jié)果

我們采用這種定位方法已完成對20例乳腺癌患者的定位,無論是對胸壁的包含還是與鎖骨上野的銜接及對肺的保護(hù)都獲得了極佳的臨床結(jié)果。

3 討論

通過旋轉(zhuǎn)治療床使切線野的上界位于同一平面[2]內(nèi)再與鎖骨上野半野相接的方法存在著問題,就是當(dāng)床旋轉(zhuǎn)后,射野的底邊(圖1中的BC與AC)將不再重合,而是會夾角相交,肺組織和胸壁的照射范圍會因此而變化。對于用乳腺托架仍無法校正胸壁與床面平行的患者,雖然可以采用半野擋塊鄰接技術(shù)[2],但制作擋塊的精度遠(yuǎn)不及現(xiàn)代直線加速器的機(jī)械精度,所以個人認(rèn)為,在能滿足臨床要求的情況下,還是充分利用設(shè)備的優(yōu)勢較好。對于帶多葉準(zhǔn)直器的直線加速器,可以用多葉光柵較好地遮擋正常的肺組織.

在進(jìn)行切線野半野定位時,選擇在乳峰區(qū)域而不是直接選擇在與鎖骨野相銜接的位置。(1)確定內(nèi)切野的后界較為容易,一次成功率較高。(2)當(dāng)機(jī)架旋轉(zhuǎn)到外側(cè)時光標(biāo)尺顯示不易被乳腺托架所遮擋。(3)可以方便地讀出劑量的計算深度值。

在本方法中,為使切線野的后界位于同一平面內(nèi)造成線束中心軸不在同一直線上,這樣造成內(nèi)外切線野的半野平面有一定的夾角,不過當(dāng)切線野的寬度不大時此夾角可以不予考慮。如果要完全消除它,則切線野須采用四分之一射野。

乳腺癌術(shù)放療由于涉及的范圍大且極不規(guī)則,同時患者的胸壁狀況差異較大,術(shù)后患側(cè)上肢功能的恢復(fù)狀況也不一樣,這就給治療帶來了一定的難度。具體采用哪一種定位和治療技術(shù),應(yīng)根據(jù)患者的具體情況而定。但無論采用哪種方法,最終的目的只有一個,那就是保證靶區(qū)得到預(yù)計的治療劑量而將周圍正常組織的劑量控制在合理的水平。

[1]于金明,李建彬,陳延條,等.乳腺癌保守術(shù)后照射技術(shù)[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志,1994,3:272～275.

[2]李德銳,陳志堅(jiān).放射治療乳腺癌的模擬定位技術(shù)[J].癌癥,1997,16:159～160.