許 蕾 王笑歌 李方治 劉 朔 陳東紅 李 晶

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院呼吸內(nèi)科，遼寧 沈陽 110032)

院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)是最常見的醫(yī)院感染類型，是住院患者第一死亡因素〔1，2〕，我國逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年 HAP患者增加速度比較明顯。導(dǎo)致HAP的病原菌多為革蘭陰性菌，對常用抗菌藥物耐藥嚴(yán)重〔2，3〕，且老年患者多伴有功能性及器質(zhì)性疾病，對藥物耐受性差，容易產(chǎn)生不良反應(yīng)，故對老年HAP患者抗菌藥物的選擇成為臨床醫(yī)師最關(guān)注的問題之一。我科于2009年6月至2011年6月間，以國產(chǎn)比阿培南治療重度老年HAP患者，取得了較為滿意的臨床治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所選122例患者均系我院住院患者，并符合1999年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)制定的重度HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男105例，女17例，年齡65～87歲，體重61～92 kg;臨床表現(xiàn):發(fā)熱121例，咳嗽118例，氣急發(fā)紺121例，肺部啰音115例。按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組(男54例，女7例)和對照組(男51例，女10例)，兩組患者年齡、性別、癥狀、體征等臨床資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 觀察組靜脈滴注比阿培南(商品名安信，南京先聲東元制藥有限公司，規(guī)格:0.3 g，批準(zhǔn)文號(hào):國藥準(zhǔn)字H20080225，生產(chǎn)批號(hào):92-110309)，0.3 g/次，100 ml生理鹽水稀釋，每日2次，2次用藥間隔最少8 h。對照組靜脈滴注亞胺培南(亞胺培南/西司他丁鈉注射劑，商品名泰能，美國Merck公司，規(guī)格:亞胺培南500 mg和西司他丁500 mg，批準(zhǔn)文號(hào):國藥準(zhǔn)字J20080047，生產(chǎn)批號(hào):09032)，500 mg(亞胺培南含量)/次，100 ml生理鹽水稀釋，每日2～3次，2次用藥間隔最少8 h。療程均為7～14 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床觀察:試驗(yàn)期間密切觀察并詳細(xì)記錄患者癥狀、體征等變化。②實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查:血尿常規(guī)于給藥前、給藥后第5日、停藥后第1日各查1次;肝腎功能、空腹血糖和X線胸片于給藥前、停藥后第1日各查1次。③細(xì)菌學(xué)檢查:于給藥前、停藥后第1天，取痰液標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)和鑒定，K-B紙片擴(kuò)散法對分離的細(xì)菌進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)，結(jié)果按NCCLS2006年推薦的標(biāo)準(zhǔn)判讀。

1.4 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①臨床療效:按中華人民共和國衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床指導(dǎo)原則》分為痊愈、顯效、進(jìn)步和無效，痊愈和顯效屬有效。②細(xì)菌學(xué)療效:按清除、持續(xù)、替換及再感染進(jìn)行評定。③不良反應(yīng)觀察:試驗(yàn)結(jié)束后，根據(jù)癥狀及實(shí)驗(yàn)室異常值，評價(jià)不良與試驗(yàn)藥物之間的關(guān)系，分為肯定有關(guān)、很可能有關(guān)、可能有關(guān)、可能無關(guān)和無關(guān)5級(jí)，前3級(jí)計(jì)為藥物不良反應(yīng)。

1.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，定性資料用χ2檢驗(yàn)，定量資料用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 兩組臨床療效見表1，組間無顯著性差異(P＞0.05)。

2.2 細(xì)菌學(xué)療效比較 治療前對兩組患者感染的細(xì)菌進(jìn)行分離，共獲得156株病原菌菌種，其中觀察組86株，亞胺培南組70株。將分離菌進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)，比阿培南和亞胺培南對156株分離菌總敏感率分別為97.7%(84/86)和91.4%(64/70)，兩組無顯著性差異(P＞0.05)(詳見表2)。治療后，痰菌培養(yǎng)獲得病原菌株，其中觀察組4株，對照組7株，兩組細(xì)菌清除率分別為95.3%(82/86)和87.1%(61/70)，兩組無顯著性差異(P＞0.05)。見表3。

2.3 不良反應(yīng)比較 觀察組5例(8.20%)、對照組7例(11.48%)患者出現(xiàn)軟便、輕度腹瀉、惡心等癥狀，均可耐受，繼續(xù)用藥后無加重，停藥后消失。兩組實(shí)驗(yàn)室異常發(fā)生率分別為6.56%(4/61)和9.83%(6/61)。

觀察組3例(4.92%)血清ALT較治療前升高，但小于3倍正常值，其中2例在治療前已輕度升高;1例(1.64%)尿素氮較治療前輕度升高。對照組4例(6.56%)血清ALT較治療前升高，但小于3倍正常值，其中3例在治療前均已輕度升高;1例(1.64%)一過性白細(xì)胞輕度減少，1例(1.64%)肌酐一過性輕度升高。因部分患者治療前已有肝腎功能異常，故不能排除疾病本身對肝腎功能的影響。不良反應(yīng)和實(shí)驗(yàn)室異常發(fā)生率兩組無顯著性差異(P＞0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較

表2 分離菌藥物敏感率比較

表3 兩組細(xì)菌清除情況比較(n)

3 討論

由于基礎(chǔ)病變多，免疫力低下，肝腎等臟器功能減退等多重危險(xiǎn)因素聚集，老年HAP患者以耐藥菌和條件致病菌感染為主，并伴有功能失調(diào)、治療困難、病死率高等特點(diǎn)。故正確選擇安全性好、對致病菌敏感的抗菌藥物對老年HAP患者的治療尤為重要。重度HAP老年患者的病原體以G－菌包括銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等為主，治療時(shí)選用具有抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類、廣譜β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制、碳青霉烯類等藥物。日本呼吸協(xié)會(huì)(JRS)制定的HAP治療指南(2008版)中明確規(guī)定，除無危險(xiǎn)因素的輕中度HAP外，碳青霉烯類可推薦用于各型HAP患者〔2〕。

碳青霉烯屬超廣譜抗生素，具有強(qiáng)有力的抑制細(xì)胞壁合成的能力及對抗細(xì)菌產(chǎn)生的β內(nèi)酰胺酶的降解能力，可殺滅絕大部分G+、G－及對大多數(shù)β內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的菌株，且與大多數(shù)β內(nèi)酰胺類抗生素?zé)o交叉耐藥性，成為治療重癥感染的一線經(jīng)驗(yàn)治療藥物〔4〕。其中，比阿培南是一種新型碳青霉烯類抗生素，在C1位上有1個(gè)β-甲基，對人腎脫氫肽酶-1(DHP-1)的水解作用相對于亞胺培南更為穩(wěn)定，可以單獨(dú)用藥，無需與DHP-1抑制劑聯(lián)用。Gomi等〔5〕的研究表明臨床分離菌對比阿培南和美羅培南敏感率相當(dāng)，二者均適用于呼吸道嚴(yán)重感染。本文的研究結(jié)果顯示，觀察組和對照組臨床有效率分別為91.80%和88.52%，對細(xì)菌的總敏感率分別為97.7%和91.4%，細(xì)菌清除率分別為95.3%和87.1%，不良反應(yīng)發(fā)生率分別為8.20%和11.48%，組間均無顯著性差異。表明國產(chǎn)比阿培南治療重度HAP老年患者安全有效，與亞胺培南相當(dāng)，這也與Jia B等的報(bào)道相一致〔6〕。

綜上所述，國產(chǎn)比阿培南是安全有效的超廣譜抗菌藥物，適用于重度HAP老年患者的治療。

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