徐意釵，蔣宗明，仲俊峰，陳忠華（浙江紹興市人民醫(yī)院麻醉科，紹興市 312000）

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）是一種常見(jiàn)的因部分或全部上呼吸道反復(fù)阻塞引起的睡眠障礙，其特征是睡眠時(shí)呼吸氣流暫停超過(guò)10 s[1]。腭咽成型術(shù)（UPPP）是治療OSAS的方法之一，UPPP后疼痛較劇烈導(dǎo)致鎮(zhèn)痛藥需求量增加，而OSAS患者對(duì)阿片類鎮(zhèn)痛藥的呼吸抑制作用十分敏感（約為正常人劑量1/2～2/3），OSAS患者術(shù)后呼吸系統(tǒng)不良事件的發(fā)生率約為正常人群的8倍[2]。因此，如何提供舒適的鎮(zhèn)痛同時(shí)減少不良事件發(fā)生具有重要意義。右美托咪定（Dex）是一種選擇性α2受體激動(dòng)藥，能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜、適度鎮(zhèn)痛和中樞抗交感活性，對(duì)呼吸中樞無(wú)抑制作用，并保持中樞對(duì)二氧化碳增高的通氣反應(yīng)。本研究主要探討Dex對(duì)OSAS患者術(shù)后睡眠功能的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選擇2008年6月－2010年12月明確診斷中重度OSAS并擇期行UPPP患者158例，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，年齡40～60歲，入選病例分為C組與D組。OSAS嚴(yán)重程度判斷依據(jù)：呼吸暫停低通氣指數(shù)5～20次/h為輕度，21～40次/h為中度，＞40次/h為重度；最低血氧程度判斷依據(jù)：最低氧飽和度＞0.85為輕度，0.65～0.84為中度，＜0.65為重度[3]。所有入選病例均簽署知情同意書(shū)。剔除標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣、拔管后短時(shí)間內(nèi)再次插管、術(shù)中心動(dòng)過(guò)緩使用阿托品大于2mg等。最終納入研究病例147例，其中C組70例，D組77例。

1.2 麻醉方法

術(shù)前訪視患者，禁食10 h以上，禁飲4 h，術(shù)前肌注阿托品0.5mg或東莨菪堿0.3mg?；颊呷肼樽碚T導(dǎo)室后，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，局部麻醉下左橈動(dòng)脈置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓，連接腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測(cè)儀（Solar 8000M，美國(guó)）。2組患者麻醉誘導(dǎo)依次注射芬太尼2～3.0 μg·kg－1、丙泊酚1.5～2.0mg·kg－1、順阿曲庫(kù)銨 0.15mg·kg－1，BIS低于55時(shí)用GlideScope視頻喉鏡氣管插管后接麻醉機(jī)（Datex Ohmeda Aestiva/5，美國(guó)）控制通氣。D組氣管插管后泵注（Graseby 3500，美國(guó)）Dex 0.35 μg·kg－1·h－1于手術(shù)結(jié)束前30 min停止。2組均采用異丙酚靶控輸注（Alaris，美國(guó)）維持鎮(zhèn)靜，效應(yīng)室濃度設(shè)定為2.5～4.5 μg·m L－1，間斷追加肌松劑維持適度肌松，調(diào)節(jié)異丙酚濃度維持BIS值40～60之間。2組術(shù)中出現(xiàn)心率或血壓較手術(shù)開(kāi)始時(shí)上升30%持續(xù)3m in，靜脈注射芬太尼1.5μg·kg－1，必要時(shí)使用烏拉地爾降壓。術(shù)畢拔管后進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室，拔管標(biāo)準(zhǔn)：拔管時(shí)完全清醒，上呼吸道無(wú)血性分泌物，脫氧可維持氧合，無(wú)困難氣道；拔管后采取頭高半側(cè)臥位。否則帶管入ICU機(jī)械通氣12～14 h后拔管。

1.3 觀察指標(biāo)

在麻醉誘導(dǎo)前（T0），氣管插管時(shí)（T1），置入口腔撐開(kāi)器（T2），手術(shù)開(kāi)始后 3min（T3）、7min（T4）、15min（T5）、30min（T6）、45m in（T7）以及拔管即刻，拔管5、10、15、20、25、30m in后的心率和有創(chuàng)血壓。術(shù)后第1～2晚用多導(dǎo)睡眠儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)，指標(biāo)包括腦電圖、模擬Ⅱ?qū)?lián)心電圖、眼動(dòng)電圖、口鼻氣流、氧飽和度和腿動(dòng)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用STATA10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用完全隨機(jī)兩樣本t檢驗(yàn)和兩因素方差分析（ANOVA，S-N-K方法）；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率計(jì)算。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

2組患者的年齡、身高、體重等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)中資料比較

2組患者手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；D組患者睜眼時(shí)間、拔出氣管導(dǎo)管時(shí)間和術(shù)中追加芬太尼量較 C 組明顯降低，分別為（8.1±4.2）min（P＜0.01）、（13.6±4.6）m in（P＜0.05）和（201±68）μg（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 睡眠監(jiān)測(cè)結(jié)果比較

術(shù)后第1～2晚多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，與C組比較，D組呼吸暫停低通氣指數(shù)下降，最低血氧飽和度提高，3～4期睡眠比例和快動(dòng)眼睡眠比例提高（P＜0.05或P＜0.01），見(jiàn)表3。

表1 2組一般資料比較（±s ）Tab 1 Com parison of general information between 2 groups（±s ）

表1 2組一般資料比較（±s ）Tab 1 Com parison of general information between 2 groups（±s ）

指標(biāo)D組（n＝77）C組（n＝70）年齡/歲身高/cm性別（男/女）體重/kg Mallampati分級(jí)（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ）Cormack-Lehane分級(jí)（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ）左室射血分?jǐn)?shù)/%ST-T改變/n肺動(dòng)脈高壓/n心肌缺血/n糖尿病/n高血壓/n高脂血癥/n吸煙/n 57.0±14.7 165.4±7.2 67/10 89.4±15.0 23/38/11/5 42/27/5/3 57.3±14.7 22 21 20 32 29 34 20 55.0±12.5 163.5±6.4 59/11 86.5±17.6 20/35/10/5 38/27/4/1 55.5±17.2 25 17 18 29 33 38 23

表2 2組術(shù)中資料比較（±s ）Tab 2 Com parison of intra-operative data between 2 groups（±s ）

表2 2組術(shù)中資料比較（±s ）Tab 2 Com parison of intra-operative data between 2 groups（±s ）

與C組比較：＊P＜0.05，#P＜0.01vs.group C：＊P＜0.05，#P＜0.01

項(xiàng)目手術(shù)時(shí)間/min麻醉時(shí)間/min睜眼時(shí)間/min拔管時(shí)間/min術(shù)中追加芬太尼量/μg阿托品/mg麻黃素/mg D組（n＝77）52.4±14.3 75.2±16.9 8.1±4.2#13.6±4.6＊201±68＊0±0 0±0 C組（n＝70）54.5±17.6 78.8±23.7 12.9±4.1 20.5±4.0 300±75 0±0 0±0

表3 2組術(shù)后睡眠監(jiān)測(cè)結(jié)果比較（±s ）Tab 3 Comparison of polysomnography monitoring between 2 group（s±s ）

表3 2組術(shù)后睡眠監(jiān)測(cè)結(jié)果比較（±s ）Tab 3 Comparison of polysomnography monitoring between 2 group（s±s ）

與C組比較：＊P＜0.05，#P＜0.01vs.group C：＊P＜0.05，#P＜0.01

組別C組（n＝70）D組（n＝77）快動(dòng)眼睡眠比例/%5.7±3.2 13.6±7.2#呼吸暫停低通氣指數(shù)/（次/h）32.3±9.4 7.7±2.1#最低血氧飽和度/%82.6±9.9 95.3±4.2＊3～4期睡眠比例/%17.0±2.6 26.0±6.0＊

2.4 心率收縮壓乘積（RPP）指數(shù)比較

D組RPP指數(shù)在氣管插管時(shí)（T1），置入口腔撐開(kāi)器（T2），手術(shù)開(kāi)始后3m in（T3）、7m in（T4）和15m in（T5）顯著低于C組；與C組比較，拔管后入復(fù)蘇室即刻、入室5m in和15m in，D組RPP指數(shù)也明顯偏低（P＜0.05或P＜0.01），見(jiàn)圖1。

3 討論

OSAS患者因長(zhǎng)期夜間缺氧、高碳酸血癥及睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，導(dǎo)致一系列病理生理變化，手術(shù)耐受性差，圍術(shù)期并發(fā)癥較多，因此提高OSAS患者圍術(shù)期安全極為重要。Dex是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)藥，其α2受體的選擇性（α2/α1為1 620∶1）遠(yuǎn)高于可樂(lè)定（α2/α1為220∶1）。其具有劑量依賴性鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感活動(dòng)的效應(yīng)，對(duì)呼吸中樞無(wú)抑制作用，能保持機(jī)體對(duì)二氧化碳增高的通氣反應(yīng)，不增加阿片類藥的呼吸抑制作用[4]。本研究通過(guò)對(duì)行UPPP的OSAS患者輸注Dex（0.35 μg·kg－1·h－1），結(jié)果顯示OSAS患者行UPPP時(shí)使用Dex可以減少術(shù)中阿片類藥（如芬太尼）用量，降低術(shù)中和術(shù)后RPP指數(shù)，有利于OSAS患者術(shù)后呼吸管理和降低術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)。

圖1 2組術(shù)中和術(shù)后RPP指數(shù)比較A.術(shù)中；B.術(shù)后與C組比較：＊P＜0.05，#P＜0.01Fig 1 Com parison of intra-operative and postoperative RPPbetween 2 groups A.during operation；B.afteroperation vs.group C：＊P＜0.05，#P＜0.01

Dex直接作用于Aα纖維，產(chǎn)生劑量依賴性的抑制，且對(duì)C纖維的作用強(qiáng)于對(duì)Aα纖維的作用；作用于脊髓突觸前膜和后膜上的α2受體，抑制腎上腺素的釋放并使細(xì)胞超極化，抑制疼痛信號(hào)向大腦傳遞，增加脊髓中間神經(jīng)元釋放乙酰膽堿，一氧化氮釋放、合成增多；脊髓水平上主要作用于藍(lán)斑部位α2受體[5]。D組追加使用芬太尼的量較C組明顯減少（表2），主要因其鎮(zhèn)痛作用所致；但Dex僅具有輕、中度鎮(zhèn)痛作用，與阿片類藥有協(xié)同作用，并減少圍術(shù)期阿片類藥用量，單次注射0.25、0.5、1.0μg·kg－1Dex產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛作用與2.0 μg·kg－1芬太尼相當(dāng)[6]。研究中Dex 0.35 μg·kg－1·h－1持續(xù)泵注，故能體現(xiàn)減少阿片類藥用量的作用，試驗(yàn)結(jié)果與基本理論一致[7，8]。

OSAS患者睡眠時(shí)咽部肌肉張力明顯減退，憋氣時(shí)用力吸氣可導(dǎo)致咽腔塌陷；UPPP后局部水腫，下咽部腫脹，易發(fā)生氣道阻塞。本研究結(jié)果表明，術(shù)后第1～2晚多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)，D組較C組呼吸暫停低通氣指數(shù)下降，最低血氧飽和度提高，3～4期睡眠比例和快動(dòng)眼睡眠比例提高（表3）。主要有以下原因：C組芬太尼用量較D組大（表2），阿片類藥殘留產(chǎn)生部分呼吸抑制作用；Dex不增加對(duì)呼吸中樞的抑制，仍保持機(jī)體對(duì)二氧化碳增高的通氣反應(yīng)[9]，在同樣動(dòng)脈二氧化碳水平，D組呼吸頻率和潮氣量可能較C組大，所以D組呼吸暫停低通氣指數(shù)下降，最低血氧飽和度提高。但本研究未對(duì)潮氣量和呼吸頻率進(jìn)行監(jiān)測(cè)，需要進(jìn)一步研究證實(shí)。3～4期睡眠比例和快動(dòng)眼睡眠比例是反映睡眠質(zhì)量和深度的指標(biāo)，D組術(shù)后睡眠質(zhì)量較好，可能是Dex劑量依賴性鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感活性的結(jié)果。低通氣指數(shù)下降和血氧飽和度提高可大大降低OSAS患者術(shù)后不良事件的發(fā)生，提供安全保障。

RPP指數(shù)一般小于12 000，主要反映心肌氧供與氧需之間的平衡，指數(shù)越大，說(shuō)明心肌存在供血不足或心肌缺血。OSAS患者因呼吸氣流的減弱和暫停引起缺氧、二氧化碳蓄積以及交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不良影響，OSAS患者常并發(fā)冠心病、高血壓、心律失常和肺部疾患等[10]，在麻醉誘導(dǎo)和拔出氣管導(dǎo)管期間血流動(dòng)力學(xué)會(huì)產(chǎn)生巨大波動(dòng)，最易出現(xiàn)心肌缺血和缺氧。觀察中發(fā)現(xiàn)，D組RPP指數(shù)在氣管插管時(shí)，置入口腔撐開(kāi)器，手術(shù)開(kāi)始后3、7、15m in時(shí)顯著低于C組；與C組比較，拔管后入復(fù)蘇室即刻，入室5、15m in，D組RPP指數(shù)也明顯偏低（圖1）。這可能是Dex興奮中樞α2受體（藍(lán)斑核），抑制交感神經(jīng)中樞的沖動(dòng)傳導(dǎo)，減少麻醉與手術(shù)操作引起的交感反射，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，提供氧供與氧耗間的平衡，降低氧耗并利于心肌保護(hù)。值得指出的是，C組和D組均未發(fā)生嚴(yán)重低血壓和心動(dòng)過(guò)緩，其原因可能與UPPP術(shù)刺激強(qiáng)度、藥物的劑量、年齡有關(guān)。

總之，OSAS患者行UPPP使用Dex可以減少術(shù)中阿片類藥（如芬太尼）用量，降低呼吸暫停低通氣指數(shù)，提高最低血氧飽和度，降低術(shù)中和術(shù)后RPP指數(shù)，有利于OSAS患者術(shù)后呼吸管理，改善睡眠功能。

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